不設(shè)統(tǒng)一封頂線，按病種分類管理
2025年廣西欽州市針對(duì)門診特殊慢性?。ê?jiǎn)稱“門特病”）實(shí)行差異化封頂政策，主要依據(jù)疾病類型和治療需求進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，整體呈現(xiàn)“基礎(chǔ)病種限額保障、重癥病種開放報(bào)銷”的特點(diǎn)。以下是具體政策解讀與實(shí)施細(xì)則。
一、 門特病分類及封頂標(biāo)準(zhǔn)
基礎(chǔ)慢性病種
包含高血壓、糖尿病等12類常見(jiàn)慢性病，年度報(bào)銷限額提升至8000元。此類病種實(shí)行“定額管理”，超出部分可通過(guò)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷。病種類型 年度封頂線 報(bào)銷比例 備注 高血壓Ⅱ期以上 8000元 70% 含并發(fā)癥用藥 糖尿?。ê喜Y） 8000元 75% 需提供并發(fā)癥診斷證明 慢性肝炎 8000元 65% 僅限抗病毒治療 重癥及罕見(jiàn)病種
惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等8類重癥病種取消封頂線，實(shí)行“按需報(bào)銷”?；颊邞{定點(diǎn)醫(yī)院診療方案，可全額享受醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷。病種類型 報(bào)銷范圍 附加條件 惡性腫瘤放化療 目錄內(nèi)藥物及治療費(fèi) 需三級(jí)醫(yī)院治療方案?jìng)浒?/td> 尿毒癥透析 透析相關(guān)全部費(fèi)用 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度結(jié)算 血友病 凝血因子制劑 年度用量需經(jīng)醫(yī)保局審批
二、 特殊群體優(yōu)待政策
低保戶與特困人員
憑民政部門認(rèn)證，門特病報(bào)銷封頂線上浮30%，同時(shí)享受醫(yī)療救助兜底。例如：糖尿病年度限額可從8000元提高至10400元，超出部分由救助基金覆蓋。“兩病”患者（高血壓、糖尿?。?/strong>
在基層衛(wèi)生院就診時(shí)，取消起付線且報(bào)銷比例提高至80%，年度限額內(nèi)自付部分低于10%。
三、 跨年度結(jié)算與異地就醫(yī)
跨年度累計(jì)
門特病費(fèi)用實(shí)行“三年滾動(dòng)累計(jì)”，2025年未使用完的額度可結(jié)轉(zhuǎn)至2026-2027年，但僅限同病種使用。異地就醫(yī)備案
備案后，欽州參保人員在省外定點(diǎn)醫(yī)院的門特病費(fèi)用，按本地標(biāo)準(zhǔn)的80%報(bào)銷；未備案則降至60%。
政策通過(guò)分級(jí)保障機(jī)制，既控制了醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，又為重癥患者提供了可持續(xù)的醫(yī)療支持。建議參保人定期通過(guò)“欽州醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”查詢個(gè)人病種額度使用情況，并及時(shí)更新診療備案信息，以充分享受政策紅利。
