2025年起，揚(yáng)州市門診特殊病種報(bào)銷比例最高可達(dá)90%，起付線降至500元/年。

參保人員辦理門診特殊病種備案后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金直接結(jié)算服務(wù)，個(gè)人僅需支付自付部分。具體報(bào)銷流程及規(guī)則如下：

一、門診特病備案與資格認(rèn)定

1. 病種范圍
   2025年揚(yáng)州市納入門診特殊病種管理的疾病共32類，包含惡性腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重精神障礙等（詳見(jiàn)表1）。

   表1：2025年揚(yáng)州市部分門診特病病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

   病種名稱	認(rèn)定機(jī)構(gòu)	所需材料
   惡性腫瘤	三級(jí)醫(yī)院腫瘤科	病理報(bào)告、影像學(xué)檢查結(jié)果
   糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）	二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)分泌科	血糖監(jiān)測(cè)記錄、并發(fā)癥診斷證明

2. 辦理流程

   • 步驟1：攜帶身份證、社?？?/strong>及病史資料至揚(yáng)州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院?？粕暾?qǐng)。
   • 步驟2：醫(yī)院專家組審核通過(guò)后，自動(dòng)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，3個(gè)工作日內(nèi)完成備案。

二、報(bào)銷比例與結(jié)算規(guī)則

1. 分級(jí)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

   • 職工醫(yī)保：報(bào)銷比例85%-90%，年支付限額15萬(wàn)元；
   • 居民醫(yī)保：報(bào)銷比例70%-80%，年支付限額10萬(wàn)元。

2. 費(fèi)用結(jié)算方式

   • 直接結(jié)算：持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院刷卡，系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保支付部分；
   • 零星報(bào)銷：異地就醫(yī)等特殊情況，需提交發(fā)票、費(fèi)用清單至醫(yī)保經(jīng)辦窗口，30日內(nèi)到賬。

三、注意事項(xiàng)與常見(jiàn)問(wèn)題

1. 藥品與診療目錄
   僅限江蘇省醫(yī)保目錄內(nèi)特病相關(guān)費(fèi)用可報(bào)銷，目錄外項(xiàng)目需自費(fèi)（見(jiàn)表2）。

   表2：門診特病報(bào)銷目錄對(duì)比

   項(xiàng)目類型	報(bào)銷情況	示例
   甲類藥品	全額納入	胰島素、化療藥物
   乙類藥品	按比例自付	部分靶向藥（自付20%）

2. 年度審核要求

   備案后每2年需重新提交病情證明，未通過(guò)審核者將暫停待遇。

揚(yáng)州市門診特殊病種政策通過(guò)優(yōu)化起付線、報(bào)銷比例及結(jié)算效率，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人員需重點(diǎn)關(guān)注病種認(rèn)定與目錄限制，確保合規(guī)享受待遇。如有疑問(wèn)，可撥打醫(yī)保服務(wù)熱線12393咨詢。