11種（居民醫(yī)保）、8種（職工醫(yī)保）
2025年江蘇常州門診特殊?。ê喎Q門特病）涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥。其中，職工醫(yī)保門特病范圍與居民醫(yī)保基本一致，但不包括后三種兒童特定疾病。門特病參?；颊呖上硎?strong>醫(yī)保統(tǒng)籌基金按較高比例支付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，并設(shè)有年度支付限額和指定認(rèn)定醫(yī)院，切實(shí)減輕重大疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、門特病范圍與分類
門特病是指病情較重、治療周期長、醫(yī)療費(fèi)用高，需在門診長期治療的特殊疾病。2025年江蘇常州門特病目錄按參保類型分為居民醫(yī)保和職工醫(yī)保兩類，病種數(shù)量略有差異。
1. 居民醫(yī)保門特病目錄
居民醫(yī)保覆蓋11種門特病，具體包括：
- 惡性腫瘤
- 慢性腎功能衰竭
- 嚴(yán)重精神障礙
- 血友病
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 再生障礙性貧血
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 肺結(jié)核
- 兒童Ⅰ型糖尿病
- 兒童孤獨(dú)癥
- 兒童生長激素缺乏癥
2. 職工醫(yī)保門特病目錄
職工醫(yī)保覆蓋8種門特病，與居民醫(yī)保相比，不包含兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥三種兒童專屬疾病。
3. 居民與職工醫(yī)保門特病對比
下表清晰展示兩類醫(yī)保門特病范圍差異：
疾病名稱 | 居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 | 主要特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | ? | ? | 含放療、化療、靶向治療等 |
慢性腎功能衰竭 | ? | ? | 含血液透析、腹膜透析、非透析治療 |
嚴(yán)重精神障礙 | ? | ? | 含精神分裂癥、雙相情感障礙等 |
血友病 | ? | ? | 需三級醫(yī)院認(rèn)定 |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | ? | ? | 術(shù)后第一年限額最高 |
再生障礙性貧血 | ? | ? | 年度限額1.5萬元 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | ? | ? | 年度限額2.5萬元 |
肺結(jié)核 | ? | ? | 需?？漆t(yī)院認(rèn)定 |
兒童Ⅰ型糖尿病 | ? | ? | 僅限未成年人，年度限額1萬元 |
兒童孤獨(dú)癥 | ? | ? | 僅限未成年人，年度限額1萬元 |
兒童生長激素缺乏癥 | ? | ? | 僅限未成年人，年度限額2萬元 |
二、門特病待遇標(biāo)準(zhǔn)
門特病患者經(jīng)指定醫(yī)院認(rèn)定后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金按較高比例支付，并設(shè)年度支付限額。
1. 支付比例
支付比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級和參保類型有所不同，具體如下：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 | 居民醫(yī)保支付比例 | 職工醫(yī)保支付比例 |
|---|---|---|
一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 90%-95% | 90%-95% |
二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 80%-90% | 85%-90% |
三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 70%-85% | 80%-85% |
未成年居民和高校大學(xué)生支付比例普遍高于老年居民和非從業(yè)居民。
2. 年度支付限額
不同門特病設(shè)有不同年度支付限額，超出部分基本醫(yī)保不予支付。部分病種限額如下：
疾病名稱 | 年度支付限額 | 備注 |
|---|---|---|
血友病 | 6萬元 | 需三級醫(yī)院認(rèn)定 |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 第一年10萬元，以后7萬元 | 術(shù)后第一年限額最高 |
再生障礙性貧血 | 1.5萬元 | 需三級醫(yī)院認(rèn)定 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 2.5萬元 | 多家指定醫(yī)院可認(rèn)定 |
肺結(jié)核 | 1.5萬元 | 需?？漆t(yī)院認(rèn)定 |
兒童Ⅰ型糖尿病 | 1萬元 | 僅限未成年人 |
兒童孤獨(dú)癥 | 1萬元 | 僅限未成年人 |
兒童生長激素缺乏癥 | 2萬元（最低維持量可至2.5萬元） | 僅限未成年人，認(rèn)定時(shí)限2年 |
3. 認(rèn)定醫(yī)院與流程
門特病需到指定醫(yī)院由責(zé)任醫(yī)生認(rèn)定，具體流程如下：
- 患者攜帶社?？?/strong>（或身份證、醫(yī)保電子憑證）及病史資料至二級以上定點(diǎn)醫(yī)院就診。
- 責(zé)任醫(yī)生按診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定后，患者至醫(yī)院醫(yī)保辦上傳資料復(fù)核。
- 復(fù)核通過后，在認(rèn)定醫(yī)院就診刷卡即可享受門特病待遇。
嚴(yán)重精神障礙、肺結(jié)核等部分病種僅限特定?？漆t(yī)院認(rèn)定。
三、門特病政策特點(diǎn)與補(bǔ)充保障
2025年江蘇常州門特病政策在病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)定流程等方面具有鮮明特點(diǎn)，并輔以特殊藥品和罕見病補(bǔ)充保障。
1. 兒童專屬疾病保障
居民醫(yī)保單獨(dú)設(shè)立兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥三種兒童專屬門特病，體現(xiàn)對未成年人特殊健康需求的重視。此類疾病認(rèn)定醫(yī)院多為兒童專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院兒科，年度限額1萬-2萬元不等。
2. 特殊藥品“雙通道”管理
國家談判藥“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品、特定病藥品參照門特病管理，支付比例60%-80%，罕見病藥品支付比例可達(dá)80%?；颊呖稍?strong>定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店購藥，享受同等醫(yī)保報(bào)銷待遇。
3. 罕見病與特殊病種保障
苯丙酮尿癥、特殊用血需求（如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血友病、再生障礙性貧血）等特殊病種納入專項(xiàng)保障范圍，支付比例75%或按自付40%納入醫(yī)保，并設(shè)分年齡段支付限額。
4. 異地就醫(yī)門特病待遇
門特病患者異地就醫(yī)時(shí)，按規(guī)定備案后可享受市內(nèi)同等支付比例；未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到市外就醫(yī)，支付比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。門特病費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度最高支付限額（35萬元）。
2025年江蘇常州門特病政策通過科學(xué)分類、精準(zhǔn)保障、動態(tài)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)了對重大疾病和特殊人群的全面覆蓋，顯著提升了參?；颊?/strong>的醫(yī)療保障水平和獲得感。
