線上全流程辦理，15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，支持跨省直接結(jié)算
2025年海南五指山門(mén)診特殊病種（以下簡(jiǎn)稱門(mén)特病）費(fèi)用結(jié)算以線上化、便捷化、跨省通辦為核心，覆蓋30余種病種，新增5類跨省直接結(jié)算病種，參保人可通過(guò)“海南醫(yī)保”平臺(tái)完成申請(qǐng)、審核及結(jié)算，報(bào)銷比例根據(jù)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保類型差異化設(shè)定，并針對(duì)特殊人群提供傾斜政策。
一、結(jié)算核心方式
直接結(jié)算
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：在市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除報(bào)銷金額，個(gè)人僅需支付自付部分。
- 跨省直接結(jié)算：新增慢性阻塞性肺疾病、冠心病等5類病種支持跨省結(jié)算，參保人在備案后可在外省定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，無(wú)需墊付費(fèi)用。
零星報(bào)銷
未實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的情況（如系統(tǒng)故障、異地未備案），需個(gè)人先行墊付費(fèi)用，出院后攜帶醫(yī)療發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷資料等材料，到五指山市社保中心窗口申請(qǐng)手工報(bào)銷，審核通過(guò)后資金將撥付至個(gè)人賬戶。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與范圍
覆蓋病種
類別 具體病種 新增病種（2025年） 基礎(chǔ)病種 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異、高血壓（Ⅲ期）、糖尿病（需胰島素治療）等 - 擴(kuò)展病種 - 慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、病毒性肝炎等 罕見(jiàn)病 C型尼曼匹克病、苯丙酮尿癥等4種 - 報(bào)銷比例與限額
醫(yī)保類型 三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 一級(jí)醫(yī)院 年度限額 特殊人群政策 職工醫(yī)保 70% 80% 90% 最高10萬(wàn)元（重大疾病不封頂） 無(wú)起付線，報(bào)銷比例提高5%-10%（特困/低保對(duì)象） 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 50%-60% 60%-70% 70%-80% 60歲以下500元，60歲以上700元 免除起付線，乙類藥自付10%后按比例報(bào)銷
三、辦理流程
線上申請(qǐng)
- 材料準(zhǔn)備：《門(mén)診慢特病認(rèn)定表》（醫(yī)院蓋章）、疾病證明書(shū)、近1年病歷資料（含檢查報(bào)告）。
- 操作步驟：登錄“海南醫(yī)保”小程序→進(jìn)入“門(mén)特病待遇申請(qǐng)”模塊→上傳材料并填寫(xiě)信息→提交后等待審核（15個(gè)工作日內(nèi)短信通知結(jié)果）。
線下申請(qǐng)
攜帶紙質(zhì)材料到五指山市醫(yī)保服務(wù)中心窗口提交，工作人員核驗(yàn)后出具受理回執(zhí)，審核通過(guò)后待遇自動(dòng)綁定至醫(yī)保賬戶。
異地辦理
省外就醫(yī)者可通過(guò)“海南醫(yī)?！毙〕绦蛏蟼?strong>就醫(yī)地認(rèn)定表，由五指山醫(yī)保部門(mén)遠(yuǎn)程審核，無(wú)需返回參保地辦理。
四、注意事項(xiàng)
材料規(guī)范
所有病歷、檢查報(bào)告需加蓋醫(yī)院公章，缺失公章或信息不全將導(dǎo)致審核駁回，需在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正。
待遇續(xù)期
門(mén)特病待遇有效期為1-3年（按病種確定），需在到期前30日內(nèi)在線申請(qǐng)續(xù)期，逾期未辦將暫停報(bào)銷資格。
結(jié)算異常處理
跨省結(jié)算失敗時(shí)，可撥打咨詢電話0898-86622676，或攜帶票據(jù)到社保中心手工報(bào)銷，受理時(shí)限為出院后3個(gè)月內(nèi)。
2025年海南五指山門(mén)特病費(fèi)用結(jié)算體系通過(guò)線上化流程簡(jiǎn)化申請(qǐng)環(huán)節(jié)，擴(kuò)大病種覆蓋與跨省結(jié)算范圍，結(jié)合差異化報(bào)銷政策，有效減輕參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人需注意材料真實(shí)性、續(xù)期時(shí)限及異地就醫(yī)備案要求，以確保待遇正常享受。
