10種
2025年江蘇常州職工醫(yī)保門(mén)診特殊病種涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙等10類(lèi)疾病，居民醫(yī)保在此基礎(chǔ)上擴(kuò)展至12類(lèi)，覆蓋兒童特殊疾病，形成多層次保障體系。
一、職工醫(yī)保門(mén)診特殊病種
1. 病種范圍
| 病種名稱 | 覆蓋人群 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 起付線 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 所有參保職工 | 89%（退休91.2%） | 無(wú) |
| 慢性腎功能衰竭 | 需透析或非透析治療 | 89% | 無(wú) |
| 嚴(yán)重精神障礙 | 含精神分裂癥、雙相情感障礙 | 100%（限額5300元） | 無(wú) |
| 血友病 | 遺傳性凝血功能障礙 | 89% | 無(wú) |
| 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 術(shù)后患者 | 89% | 無(wú) |
| 再生障礙性貧血 | 骨髓造血功能衰竭 | 89% | 無(wú) |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 自身免疫性疾病 | 89% | 無(wú) |
| 肺結(jié)核 | 活動(dòng)性肺結(jié)核 | 89% | 無(wú) |
2. 待遇特點(diǎn)
- 無(wú)起付線：門(mén)診特殊病費(fèi)用直接按比例報(bào)銷(xiāo) 。
- 限額管理：嚴(yán)重精神障礙年支付限額5300元，其他病種無(wú)單獨(dú)限額 。
- 藥品覆蓋：部分高價(jià)值藥品納入“雙通道”管理，支付比例與住院一致 。
二、居民醫(yī)保門(mén)診特殊病種
1. 病種范圍擴(kuò)展
在職工醫(yī)保10類(lèi)基礎(chǔ)上，增加：
- 兒童I型糖尿病
- 兒童孤獨(dú)癥
- 兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥
2. 報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
| 病種類(lèi)型 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年支付限額 |
|---|---|---|
| 普通門(mén)診特殊病 | 70% | 無(wú)單獨(dú)限額 |
| 兒童特殊病 | 85% | 兒童I型糖尿病等限額200元/月 |
3. 申請(qǐng)流程
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師診斷 。
- 材料要求：需提供病歷、影像學(xué)報(bào)告等，惡性腫瘤需病理報(bào)告 。
三、2025年政策新變化
1. 新增6種特殊病藥品
涉及慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、器官移植術(shù)后抗排異治療等病種，涵蓋新型靶向藥和免疫療法 。
2. 跨省結(jié)算擴(kuò)展
5類(lèi)慢特病（類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病等）支持跨省直接結(jié)算 。
常州2025年特殊病種政策以職工醫(yī)保為基礎(chǔ)，居民醫(yī)保覆蓋更多人群尤其是兒童群體，通過(guò)高比例報(bào)銷(xiāo)、藥品目錄擴(kuò)容和跨省結(jié)算優(yōu)化，減輕患者長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。罕見(jiàn)病如血友病、苯丙酮尿癥等也納入救助范圍，體現(xiàn)政策普惠性與精準(zhǔn)性并重。
