3-5個(gè)工作日
2025年新疆昆玉地區(qū)參保人員申請(qǐng)門診特殊病種需提交身份證明、醫(yī)保憑證、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書(shū)、病歷資料及檢查檢驗(yàn)報(bào)告，部分病種需提供病理報(bào)告或影像學(xué)資料。具體材料需根據(jù)病種類型調(diào)整，審核通過(guò)后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
（一）申請(qǐng)條件與基本材料清單
參保狀態(tài)驗(yàn)證
需為昆玉地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保在保人員，提供有效醫(yī)保卡或電子憑證。
退休人員需額外提交退休證明復(fù)印件。
身份與就醫(yī)憑證
申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件（委托代辦需附加代理人身份證及授權(quán)書(shū)）。
近期免冠照片（部分醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)支持電子上傳）。
醫(yī)學(xué)材料要求
診斷證明書(shū)：需加蓋醫(yī)院公章，明確標(biāo)注病種名稱、病情嚴(yán)重程度及治療必要性。
病歷資料：包含住院病歷、門診病歷及長(zhǎng)期用藥記錄，需體現(xiàn)連續(xù)性治療需求。
檢查檢驗(yàn)報(bào)告：如血常規(guī)、影像學(xué)報(bào)告、病理切片等，需為近6個(gè)月內(nèi)有效數(shù)據(jù)。
（二）病種差異化材料對(duì)比
部分病種需額外提供專項(xiàng)證明，例如：
| 病種分類 | 特殊材料要求 | 提交機(jī)構(gòu)層級(jí) |
|---|---|---|
| 慢性腎衰竭 | 透析記錄、腎功能檢測(cè)報(bào)告（近3個(gè)月） | 三級(jí)醫(yī)院腎內(nèi)科 |
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、放化療方案及療程計(jì)劃 | 腫瘤?？?/span>醫(yī)院或綜合醫(yī)院腫瘤科 |
| 精神類疾病 | ?？?/span>醫(yī)院診斷證明及連續(xù)用藥記錄（≥1年） | 二級(jí)以上精神衛(wèi)生中心 |
| 器官移植術(shù)后 | 手術(shù)記錄、抗排異治療方案及免疫抑制劑使用證明 | 三甲醫(yī)院移植科 |
（三）辦理流程與審核標(biāo)準(zhǔn)
提交申請(qǐng)
到昆玉市醫(yī)保服務(wù)中心或線上平臺(tái)提交材料，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)試點(diǎn)**“一站式”受理**。
審核與評(píng)估
醫(yī)保部門組織專家進(jìn)行病種合規(guī)性審核，重點(diǎn)核查材料真實(shí)性及治療必要性。
審核周期為3-5個(gè)工作日，可通過(guò)官網(wǎng)或電話查詢進(jìn)度。
待遇生效與復(fù)審
審核通過(guò)后，次月起享受門診特殊病種報(bào)銷比例（如職工醫(yī)保85%-95%，居民醫(yī)保60%-80%）。
部分病種需每年復(fù)審，未提交復(fù)審材料者待遇自動(dòng)暫停。
注意事項(xiàng)：材料需為中文版本，外文資料需經(jīng)認(rèn)證翻譯；電子材料需與原件一致；政策可能調(diào)整，建議通過(guò)昆玉市醫(yī)保局官網(wǎng)或12345熱線獲取最新信息。及時(shí)更新聯(lián)系方式確保接收審核通知，避免因材料缺失延誤待遇享受。
