截至2025年，山東東營市門診特殊病種覆蓋范圍廣泛，涵蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保，病種數量超50種，且動態(tài)調整中。
東營市門診特殊病種（簡稱“門特”）是針對診斷明確、需長期門診治療且費用較高的慢性病或重大疾病設立的醫(yī)保專項政策，通過資格認定后可享受更高報銷比例，部分病種年度費用不封頂或個人自負比例較低。其范圍包括惡性腫瘤、器官移植、慢性腎功能衰竭等重大疾病，以及糖尿病、高血壓、精神疾病等常見慢性病，并根據國家及地方政策持續(xù)優(yōu)化。
（一）職工醫(yī)保與居民醫(yī)保病種基礎范圍
核心重疾類
- 包括惡性腫瘤（含白血?。?/strong>、器官移植（抗排異治療）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）等，均為職工與居民醫(yī)保共同覆蓋的高費用病種。
- 職工醫(yī)保額外納入銀屑病、垂體瘤、甲狀腺功能異常等病種（詳見下表）。
基礎慢性病類
- 職工與居民均包含精神分裂癥、抑郁癥、雙相情感障礙等精神疾病，以及高血壓（合并心腦腎并發(fā)癥）、糖尿病（合并感染或并發(fā)癥）等常見慢性病。
- 居民醫(yī)保特有苯丙酮尿癥、尿毒癥（透析治療）等針對性病種。
| 病種類型 | 職工醫(yī)保覆蓋示例 | 居民醫(yī)保覆蓋示例 | 特殊政策 |
|---|---|---|---|
| 重大疾病 | 惡性腫瘤、器官移植、尿毒癥期 | 惡性腫瘤、器官移植、尿毒癥（透析治療） | 部分病種年度費用不封頂 |
| 慢性病 | 高血壓（心腦腎并發(fā)癥）、糖尿病、銀屑病 | 高血壓、糖尿病、苯丙酮尿癥 | 居民醫(yī)保側重兒童及罕見病補充 |
| 精神疾病 | 精神分裂癥、抑郁癥、雙相情感障礙 | 精神分裂癥、抑郁癥、雙相情感障礙 | 均為長期治療必需病種 |
（二）動態(tài)調整與擴展病種（2024-2025年新增）
- 新增普通病種
職工醫(yī)保增加阿爾茨海默病、人類免疫缺陷?。℉IV）等6種，居民醫(yī)保增加同類病種8種，覆蓋更多老年及免疫相關疾病。
- 新增國談藥病種
職工與居民均擴展了克羅恩病、潰瘍性結腸炎等14種需使用國家談判藥品的病種，通過專項報銷減輕患者負擔。
| 調整年份 | 職工醫(yī)保新增病種類型 | 居民醫(yī)保新增病種類型 | 目標人群 |
|---|---|---|---|
| 2024-2025 | 阿爾茨海默病、HIV | 阿爾茨海默病、HIV | 老年及免疫缺陷群體 |
| 2024-2025 | 克羅恩病、潰瘍性結腸炎（14種） | 克羅恩病、潰瘍性結腸炎（14種） | 炎癥性腸病等特定患者 |
（三）申請條件與覆蓋人群
- 基本資格
需為東營市基本醫(yī)療保險參保人員（含職工與居民），部分病種支持本市戶籍城鄉(xiāng)居民、在校學生、港澳臺居民等群體（依據居住或參保狀態(tài)）。
- 病種范圍
以官方公布的門診慢特病病種目錄為準（如惡性腫瘤、器官移植等為核心病種），動態(tài)調整中優(yōu)先納入高費用、需長期治療的疾病。
| 人群分類 | 覆蓋范圍 | 特殊說明 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保參保人員 | 所有目錄內病種 | 含企業(yè)、機關單位職工等 |
| 居民醫(yī)保參保人員 | 核心病種+地方擴展病種 | 如苯丙酮尿癥、兒童孤獨癥等 |
| 其他群體 | 戶籍居民、學生、港澳臺居民等 | 需滿足居住或參保有效期要求 |
東營市門診特殊病種政策以“保大病、管慢病”為核心，通過動態(tài)調整病種范圍、優(yōu)化認定流程（如部分病種資格認定延伸至定點醫(yī)院）、提高報銷比例（如部分病種個人自負比例降低），切實減輕參?；颊叩尼t(yī)療費用壓力。無論是重大疾病還是長期慢性病，參保人員均可通過正規(guī)渠道申請認定，享受精準的醫(yī)保保障。
