75%-90%
淮南市門診慢特病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，可持醫(yī)保卡直接結(jié)算報(bào)銷，無需墊付全額費(fèi)用。報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)保類型、病種等級及用藥目錄綜合確定，年報(bào)銷額度設(shè)有封頂線。2025年政策延續(xù)"保基本、強(qiáng)基層"原則，優(yōu)化服務(wù)流程，具體實(shí)施要點(diǎn)如下：
一、適用病種與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 病種范圍：覆蓋52種慢性病及特殊病，包含高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤門診治療等。新增罕見病目錄以安徽省醫(yī)保局年度更新為準(zhǔn)。
病種類型 代表疾病 年報(bào)銷限額（元） 有效期 Ⅰ類（重癥） 器官移植術(shù)后 100000 長期 Ⅱ類（中癥） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 30000 3年 - 認(rèn)定材料：需提供二級以上醫(yī)院診斷證明、完整病歷資料及醫(yī)?？◤?fù)印件，在線提交至"皖事通APP"或線下醫(yī)保窗口。
- 審核時(shí)效：材料齊全后15個(gè)工作日內(nèi)完成審批，認(rèn)定結(jié)果同步至醫(yī)保系統(tǒng)。
二、報(bào)銷規(guī)則與支付標(biāo)準(zhǔn)
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷85%-90%，年封頂線80000元；
- 居民醫(yī)保：基礎(chǔ)報(bào)銷比例75%-80%，封頂線50000元；
參保類型 起付線（元） 報(bào)銷比例 封頂線（元） 在職職工 0 88% 80000 城鄉(xiāng)居民 200 78% 50000 - 傾斜政策：低保戶、特困人員報(bào)銷比例上浮5%，封頂線提高20%。
三、結(jié)算操作流程
- 定點(diǎn)就醫(yī)：選擇淮南市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或協(xié)議零售藥店，持卡實(shí)時(shí)結(jié)算；
- 藥品管理：限國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)用藥，目錄外費(fèi)用需自付；
- 零星報(bào)銷：未實(shí)時(shí)結(jié)算時(shí)，備齊發(fā)票、費(fèi)用清單、處方箋，60日內(nèi)提交參保地醫(yī)保中心。
四、特殊情形處理
- 異地就醫(yī)：備案后直接結(jié)算比例同步本地，未備案降至65%-70%；
- 政策銜接：原新農(nóng)合參保者統(tǒng)一按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：年度報(bào)銷目錄更新通過淮南市醫(yī)保局官網(wǎng)公示。
門診慢特病報(bào)銷直接減輕患者長期用藥負(fù)擔(dān)，建議優(yōu)先選擇基層定點(diǎn)機(jī)構(gòu)并定期核查個(gè)人醫(yī)保賬戶。政策執(zhí)行中如遇待遇差異，以參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解釋為準(zhǔn)。
