49種病種，3年有效期，線(xiàn)上線(xiàn)下雙通道辦理，最快3個(gè)工作日完成審核
2025年山西長(zhǎng)治門(mén)診特病政策覆蓋49種病種，分為門(mén)診特殊疾病（11種）和門(mén)診慢性病（38種）兩類(lèi)，待遇有效期為3年。參保人員可通過(guò)“山西醫(yī)?！盇PP、政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等線(xiàn)上渠道或線(xiàn)下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，審核通過(guò)后可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)90%，居民醫(yī)保最高達(dá)75%，年度支付限額根據(jù)病種類(lèi)型從1萬(wàn)元至15萬(wàn)元不等。
一、病種范圍與分類(lèi)
1. 病種類(lèi)型與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
長(zhǎng)治市門(mén)診特病按病情嚴(yán)重程度和治療周期分為兩類(lèi)，需滿(mǎn)足省級(jí)統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：
| 病種類(lèi)型 | 數(shù)量 | 代表病種 | 認(rèn)定核心依據(jù) | 排除條件 |
|---|---|---|---|---|
| 門(mén)診特殊疾病 | 11種 | 惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血友病 | 病理報(bào)告/手術(shù)記錄、生物標(biāo)志物陽(yáng)性（如抗CCP抗體） | 非惡性腫瘤早期、移植術(shù)后并發(fā)癥未控制 |
| 門(mén)診慢性病 | 38種 | 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)≥180/110mmHg、糖化血紅蛋白≥6.5% | 單純高血壓1-2級(jí)、糖尿病無(wú)并發(fā)癥 |
2. 新增與調(diào)整病種
2025年新增風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、潰瘍性結(jié)腸炎等17種慢性病，原風(fēng)濕性心臟病等3種病種不再新增認(rèn)定，已享受待遇人員可延續(xù)至有效期結(jié)束。
二、申請(qǐng)條件與材料
1. 參保要求
- 職工醫(yī)保：連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月，無(wú)欠費(fèi)記錄；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：參保狀態(tài)正常，按自然年度繳費(fèi)。
2. 必備材料清單
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份材料 | 身份證/社?？ㄔ皬?fù)印件、醫(yī)保電子憑證（需激活）、1寸白底證件照（電子版+紙質(zhì)版） |
| 病種診斷材料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（加蓋病案章）、近6個(gè)月內(nèi)住院/門(mén)診病歷、檢查報(bào)告（如CT、病理結(jié)果、血糖化驗(yàn)單） |
| 特殊情況材料 | 異地就醫(yī)人員需提供異地備案表，外購(gòu)藥需附加用藥記錄（連續(xù)6個(gè)月） |
三、辦理流程與渠道
1. 線(xiàn)上辦理（推薦）
- 渠道：“山西醫(yī)?！盇PP、山西省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、“長(zhǎng)治醫(yī)保服務(wù)”微信小程序；
- 步驟：
- 注冊(cè)登錄并實(shí)名認(rèn)證（人臉識(shí)別或醫(yī)保電子憑證驗(yàn)證）；
- 選擇“門(mén)診特病申請(qǐng)”模塊，上傳電子材料（文件大小≤20MB，分辨率≥300dpi）；
- 提交后生成申請(qǐng)編號(hào)，通過(guò)“進(jìn)度查詢(xún)”跟蹤審核狀態(tài)（3-5個(gè)工作日出結(jié)果）。
2. 線(xiàn)下辦理
- 地點(diǎn)：參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口；
- 步驟：
- 提交紙質(zhì)材料，由醫(yī)院醫(yī)保辦初審；
- 初審?fù)ㄟ^(guò)后轉(zhuǎn)醫(yī)保局復(fù)核（10-15個(gè)工作日）；
- 審核通過(guò)后領(lǐng)取電子待遇憑證，可直接在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
3. 辦理渠道對(duì)比
| 渠道 | 辦理時(shí)長(zhǎng) | 材料提交方式 | 結(jié)果通知 | 適用人群 |
|---|---|---|---|---|
| 線(xiàn)上（APP/小程序） | 3-5工作日 | 拍照/掃描上傳 | 短信+平臺(tái)推送 | 熟悉電子操作、材料齊全者 |
| 線(xiàn)下（窗口） | 10-15工作日 | 紙質(zhì)材料+復(fù)印件 | 電話(huà)通知+現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取憑證 | 老年患者、材料復(fù)雜需指導(dǎo)者 |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算
1. 報(bào)銷(xiāo)比例與支付限額
根據(jù)病種類(lèi)型和參保身份，報(bào)銷(xiāo)比例與年度限額差異如下：
| 病種類(lèi)型 | 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 門(mén)診特殊疾?。ㄒ活?lèi)） | 80%-90% | 70%-75% | 8萬(wàn)-15萬(wàn)元（如惡性腫瘤） |
| 門(mén)診慢性病（二類(lèi)） | 70%-85% | 60%-70% | 1萬(wàn)-3萬(wàn)元（如糖尿?。?/td> |
2. 就醫(yī)與結(jié)算規(guī)則
- 定點(diǎn)管理：需選擇1家三級(jí)醫(yī)院+2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每年1月可申請(qǐng)變更；
- 直接結(jié)算：憑醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算，只需支付自付部分；
- 外購(gòu)藥管理：需提前在醫(yī)保局備案，憑《外購(gòu)藥備案表》 在指定藥店購(gòu)藥，每月限2次。
五、注意事項(xiàng)
1. 待遇有效期與復(fù)審
- 門(mén)診特病待遇有效期3年，期滿(mǎn)前3個(gè)月需重新提交材料申請(qǐng)復(fù)審；
- 慢性病患者病情加重需調(diào)整病種類(lèi)型的，可隨時(shí)提交新增檢查報(bào)告申請(qǐng)升級(jí)。
2. 異地就醫(yī)
- 長(zhǎng)期異地居住者需辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷(xiāo)比例按長(zhǎng)治市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；
- 臨時(shí)外出就醫(yī)需急診搶救的，可在就醫(yī)后60日內(nèi)回參保地手工報(bào)銷(xiāo)，需提供急診病歷和費(fèi)用明細(xì)。
3. 材料補(bǔ)正與申訴
審核未通過(guò)者，可在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)充材料（如補(bǔ)充近3個(gè)月檢查報(bào)告），或向醫(yī)保局提交書(shū)面申訴，由專(zhuān)家評(píng)審委員會(huì)復(fù)核。
長(zhǎng)治市門(mén)診特病政策通過(guò)簡(jiǎn)化線(xiàn)上辦理流程、擴(kuò)大病種覆蓋和提高報(bào)銷(xiāo)比例，切實(shí)減輕了患者門(mén)診負(fù)擔(dān)。參保人員可通過(guò)“山西醫(yī)?！盇PP查詢(xún)實(shí)時(shí)政策細(xì)則，或撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保熱線(xiàn)咨詢(xún)，確保材料齊全、流程規(guī)范，及時(shí)享受醫(yī)保待遇。
