70%-90%
2025年江蘇宿遷參保人員辦理特殊病種認(rèn)定后，可享受門診慢性病待遇，報(bào)銷比例根據(jù)參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）及病種分級確定，年度報(bào)銷限額為3萬-15萬元不等，具體需通過醫(yī)保系統(tǒng)提交材料并經(jīng)審核通過后生效。
（一、特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與范圍）
病種目錄：涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等28類重大疾病，以及高血壓、糖尿病等15類慢性病，具體以《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種目錄》為準(zhǔn)。
認(rèn)定條件：需提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病理報(bào)告等材料，且病情需符合《特殊病種診斷標(biāo)準(zhǔn)》。
參保要求：參保狀態(tài)正常，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（職工醫(yī)保）或參保年度內(nèi)（居民醫(yī)保）。
（二、報(bào)銷流程與比例）
申請材料：身份證、社保卡、病歷資料、《特殊病種認(rèn)定申請表》（需醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）。
審核周期：提交后5個(gè)工作日內(nèi)完成初審，10個(gè)工作日內(nèi)公示結(jié)果。
報(bào)銷規(guī)則：
門診費(fèi)用：不設(shè)起付線，按病種分級報(bào)銷（職工醫(yī)保80%-90%，居民醫(yī)保70%-85%）。
住院費(fèi)用：與普通住院合并計(jì)算，按年度限額內(nèi)報(bào)銷。
特殊病種報(bào)銷比例對比表
| 病種類型 | 參保類型 | 報(bào)銷比例 | 年度限額（萬元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 職工醫(yī)保 | 90% | 15 |
| 惡性腫瘤 | 居民醫(yī)保 | 85% | 12 |
| 尿毒癥 | 職工醫(yī)保 | 85% | 10 |
| 尿毒癥 | 居民醫(yī)保 | 75% | 8 |
| 糖尿病 | 職工醫(yī)保 | 80% | 5 |
| 糖尿病 | 居民醫(yī)保 | 70% | 4 |
（三、結(jié)算方式與注意事項(xiàng)）
實(shí)時(shí)結(jié)算：認(rèn)定通過后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷社保卡結(jié)算，系統(tǒng)自動按比例減免。
異地就醫(yī)：需提前辦理異地備案，報(bào)銷比例按宿遷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，年度限額不變。
有效期管理：認(rèn)定結(jié)果長期有效，但需每年復(fù)核一次病情穩(wěn)定性。
材料真實(shí)性：若發(fā)現(xiàn)偽造證明，將取消待遇并追回已報(bào)銷金額。
2025年宿遷特殊病種報(bào)銷政策通過簡化流程、提高比例，切實(shí)減輕了患者長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，建議符合條件的參保人及時(shí)申請并保留完整病歷資料以備核查。
