2025年江西萍鄉(xiāng)共有42種疾病可申請(qǐng)辦理門診慢特病，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等常見慢性病及特殊疾病，參保人員需滿足診斷明確、病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期門診治療等條件，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后即可享受相應(yīng)待遇。

（一）申請(qǐng)條件

1. 基本資格
   申請(qǐng)人需為萍鄉(xiāng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保），且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上。所患疾病必須屬于《萍鄉(xiāng)市門診慢特病病種目錄》范圍，并經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。

2. 疾病范圍
   2025年萍鄉(xiāng)市門診慢特病病種分為兩類：

   • 慢性病類（30種）：包括高血壓（高危組）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、冠心病、慢性心力衰竭、腦卒中后遺癥、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
   • 特殊疾病類（12種）：包括惡性腫瘤（含白血?。?、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、耐多藥肺結(jié)核等。

   表：萍鄉(xiāng)市門診慢特病病種分類及待遇期限

   病種類型	代表病種	待遇期限	復(fù)審要求
   慢性病類	高血壓、糖尿病	長(zhǎng)期有效	每3年復(fù)審一次
   特殊疾病類	惡性腫瘤、尿毒癥	根據(jù)治療方案確定	治療方案變更時(shí)需重新申請(qǐng)

3. 病情標(biāo)準(zhǔn)
   不同病種有具體臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，例如：

   • 糖尿病需滿足空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，并伴有視網(wǎng)膜病變、腎病等并發(fā)癥；
   • 惡性腫瘤需提供病理學(xué)報(bào)告或影像學(xué)檢查證實(shí)，且處于非治愈期需維持治療。

（二）申請(qǐng)流程

1. 材料準(zhǔn)備
   申請(qǐng)人需提交：身份證復(fù)印件、醫(yī)保卡、近期病歷資料（含住院記錄或門診檢查報(bào)告）、疾病診斷證明書及《萍鄉(xiāng)市門診慢特病申請(qǐng)表》。特殊病種如器官移植需額外提供手術(shù)記錄和術(shù)后用藥方案。

2. 鑒定與審核

   • 醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審：由定點(diǎn)醫(yī)院?？漆t(yī)師根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，出具鑒定意見書；
   • 醫(yī)保部門復(fù)審：萍鄉(xiāng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后發(fā)放門診慢特病待遇資格證。

   表：萍鄉(xiāng)市門診慢特病申請(qǐng)審核時(shí)限

   環(huán)節(jié)	辦理時(shí)限	責(zé)任單位	結(jié)果反饋方式
   醫(yī)院鑒定	3-5個(gè)工作日	二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院	現(xiàn)場(chǎng)告知
   醫(yī)保審核	15個(gè)工作日	市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)	短信通知+郵寄證件

3. 待遇享受
   通過(guò)審核后，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可享受報(bào)銷比例：

   • 職工醫(yī)保：85%-90%（慢性?。?、90%-95%（特殊疾病）；
   • 居民醫(yī)保：60%-70%（慢性?。?、70%-80%（特殊疾?。?br/>年度支付限額根據(jù)病種不同，從5000元至15萬(wàn)元不等。

（三）動(dòng)態(tài)管理

1. 復(fù)審機(jī)制
   慢性病類待遇每3年需復(fù)審一次，提供近期病情證明；特殊疾病類根據(jù)治療周期動(dòng)態(tài)調(diào)整，如惡性腫瘤患者在化療間歇期需重新提交治療計(jì)劃。

2. 退出與變更
   出現(xiàn)以下情況將終止待遇：病情治愈、轉(zhuǎn)出萍鄉(xiāng)市醫(yī)保、未按時(shí)復(fù)審或提供虛假材料。病種變更需重新申請(qǐng)，原待遇自動(dòng)失效。

3. 異地就醫(yī)
   長(zhǎng)期居住外地的參保人，可申請(qǐng)異地門診慢特病備案，在居住地定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用按萍鄉(xiāng)市同標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，需提前備案并每年核驗(yàn)。

萍鄉(xiāng)市門診慢特病政策通過(guò)明確病種范圍、規(guī)范申請(qǐng)流程、動(dòng)態(tài)調(diào)整待遇，切實(shí)減輕了慢性病和特殊疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人應(yīng)及時(shí)關(guān)注政策更新并按要求準(zhǔn)備材料，確保順利享受醫(yī)保待遇。