15-30個(gè)工作日
2025年陜西商洛門診特病辦理需參保人（職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）持病歷材料向二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)師鑒定和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，符合條件者自備案次月起享受待遇，有效期1-5年，期滿前3個(gè)月需復(fù)審。
一、申請(qǐng)條件與對(duì)象
1. 參保要求
- 職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保繳費(fèi)人員，無欠費(fèi)或暫停參保記錄。
- 罕見病患者需滿足：戶籍在商洛且參保滿3年；或年齡不滿3周歲，父母一方參保滿3年。
2. 病種范圍
| 類別 | 病種數(shù)量 | 代表病種 | 特殊規(guī)定 |
|---|
| Ⅰ類病種 | 51種 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、冠心病等 | 執(zhí)行統(tǒng)一鑒定標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整 |
| Ⅱ類病種 | 4種 | （不再新增） | 已納入人員按原規(guī)定享受至期滿 |
| 地方病 | 2種 | 大骨節(jié)病、氟骨癥 | 僅限指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診方可報(bào)銷 |
二、申請(qǐng)材料清單
1. 基礎(chǔ)材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>（原件及復(fù)印件）。
- 《商洛市門診特病申請(qǐng)表》（現(xiàn)場填寫，需醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）。
2. 病歷材料
| 情形 | 所需材料 |
|---|
| 近兩年住院患者 | 二級(jí)及以上公立醫(yī)院住院病歷復(fù)印件（含入院記錄、手術(shù)記錄、病理報(bào)告等） |
| 兩年前住院/門診患者 | 近兩年兩次門診病歷及檢查報(bào)告（如CT、MRI、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等） |
| 復(fù)審患者 | 原認(rèn)定憑證、近期門診治療記錄及復(fù)查報(bào)告 |
三、辦理流程詳解
1. 申報(bào)途徑
- 線上辦理：通過“慢病保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)”微信小程序或“陜西醫(yī)保”官網(wǎng)上傳材料，3-5個(gè)工作日初審，結(jié)果短信通知。
- 線下辦理：攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特病窗口或政務(wù)大廳醫(yī)保窗口提交，由工作人員協(xié)助申請(qǐng)。
2. 審核流程
- 材料提交：選擇線上或線下途徑提交完整材料。
- 醫(yī)師鑒定：由2名及以上副主任醫(yī)師組成專家組審核，部分病種需面診。
- 醫(yī)保審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)完成系統(tǒng)備案，15-30個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
- 待遇生效：備案次月起享受待遇，有效期1-5年（如高血壓、糖尿病為5年，動(dòng)脈支架術(shù)后為1年）。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與就醫(yī)管理
1. 報(bào)銷政策
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 備注 |
|---|
| 報(bào)銷比例 | 85%-90% | 70%-75% | 地方病、罕見病按定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
| 年度起付線 | 500元（部分病種免） | 500元（部分病種免） | 累計(jì)計(jì)算，政策范圍內(nèi)費(fèi)用可報(bào)銷 |
| 年度支付限額 | 5,000-100,000元 | 3,000-60,000元 | 惡性腫瘤（職工5萬/居民3萬）、器官移植抗排異（職工10萬/居民6萬） |
2. 就醫(yī)規(guī)定
- 定點(diǎn)選擇：需在商洛市內(nèi)選定1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，異地就醫(yī)需提前備案。
- 購藥管理：處方藥需憑特病專用處方，每次購藥量不超過30天。
四、注意事項(xiàng)
- 待遇有效期：期滿前3個(gè)月申請(qǐng)復(fù)審，逾期未辦將暫停待遇。
- 多病種認(rèn)定：每增加1種病種，年度支付限額增加380元，最多增加760元。
- 查詢方式：通過“陜西醫(yī)?！盇PP或撥打醫(yī)保熱線查詢辦理進(jìn)度及結(jié)果。
門診特病辦理是減輕長期門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要保障，參保人需確保材料真實(shí)完整，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成申請(qǐng)與復(fù)審。具體政策可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特病窗口。
