90%（一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例），52種（門診特殊病種目錄），200元/月（兩種病種申請時最高定額增加）。
2025年海南保亭門診特殊病種職工醫(yī)保待遇，涵蓋病種目錄、報銷比例、起付線、申請流程、長處方管理等核心內(nèi)容，職工醫(yī)保參保人員可根據(jù)病情申請兩種病種，享受定額報銷或按住院比例報銷，并可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一站式認(rèn)定，大幅提升就醫(yī)便利性和保障水平。
一、保障范圍與病種目錄
病種分類與目錄 海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病分為兩類，共52種。一類病種24種，如高血壓、糖尿病、精神病、肝硬化等，實(shí)行月定額報銷；二類病種29種，如各種惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、艾滋病、銀屑病等，按住院比例報銷。職工醫(yī)保參保人員可根據(jù)病情申請兩種病種，其中一種為一類病種時，定額標(biāo)準(zhǔn)在最高一種病種基礎(chǔ)上增加200元/月。
病種類型病種數(shù)量報銷方式示例病種一類病種
24種
月定額報銷
高血壓、糖尿病、精神病
二類病種
29種
按住院比例報銷
惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、艾滋病
定額與支付標(biāo)準(zhǔn) 一類病種中，高血壓、糖尿病定額為500元/月，精神病、結(jié)核病400元/月，肝硬化700元/月，血管支架植入術(shù)后第一年900元/月，長期600元/月；二類病種均按住院比例報銷，不設(shè)定額，但部分病種有治療頻次限制（如血液透析不超過13次/月）。
病種名稱從業(yè)人員定額城鄉(xiāng)居民定額享受期限高血壓病
500元/月
400元/月
長期
糖尿病
500元/月
400元/月
長期
肝硬化
700元/月
600元/月
長期
血管支架植入術(shù)后（第一年）
900元/月
650元/月
1年
慢性腎功能衰竭（透析）
按住院比例
按住院比例
長期
二、報銷比例與起付線
職工醫(yī)保報銷比例 職工醫(yī)保參保人員（含退休）在一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報銷比例為90%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%。退休人員達(dá)到足額繳費(fèi)年限的，統(tǒng)一為90%，未達(dá)年限每少1年降低3%。簽訂家庭醫(yī)生協(xié)議的，報銷比例再提高5個百分點(diǎn)。
起付標(biāo)準(zhǔn)與特殊政策 一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線100元，三級200元。泌尿系統(tǒng)震波碎石、精神病、結(jié)核病及特困、低保、重度殘疾人等特殊人群不設(shè)起付線。乙類藥品無需先行自付，國家談判藥品需自付10%。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別職工報銷比例起付線特殊政策一級及以下
90%
無
簽家庭醫(yī)生+5%
二級
88%
100元
精神病、結(jié)核病無起付線
三級
85%
200元
特困、低保等無起付線
三、申請與就醫(yī)管理
申請流程與材料 參保人員可到全省53家二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，填寫《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，并提交病歷資料、檢查報告、疾病診斷證明等材料，由醫(yī)院專家審核認(rèn)定，10個工作日內(nèi)完成備案，即時生效。每位患者可選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療。
長處方與延處方 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為門診慢特病患者開具長處方，一次最多3個月藥量（惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后限1個月）。實(shí)行“延處方”管理，患者可持上一級醫(yī)院處方到下一級醫(yī)院繼續(xù)用藥。部分地區(qū)支持第三方藥品配送。
管理類型適用對象最長處方量特殊說明長處方
一般慢特病
3個月
不得跨年度開處
長處方
惡性腫瘤等
1個月
未用完不得重復(fù)開處
延處方
所有慢特病患者
按原處方
可到下一級醫(yī)院延用
2025年海南保亭門診特殊病種職工醫(yī)保待遇，以擴(kuò)大病種目錄、提高報銷比例、簡化申請流程、優(yōu)化用藥管理為核心，切實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升就醫(yī)便捷性和保障水平，助力全民健康保障體系更加完善。
