16類重大慢性疾病及3類術(shù)后治療項(xiàng)目
截至2025年，北京市門診特殊病（門特）覆蓋包括惡性腫瘤、終末期腎病、精神分裂癥等在內(nèi)的16類重大慢性疾病，以及器官移植術(shù)后抗排異治療等3類術(shù)后項(xiàng)目。參保人員在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，相關(guān)治療費(fèi)用可按比例報(bào)銷，年度支付限額與報(bào)銷比例根據(jù)參保類型（職工/居民）及病情嚴(yán)重程度動(dòng)態(tài)調(diào)整，旨在減輕長(zhǎng)期治療患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（一、重大慢性疾病類）
惡性腫瘤門診化療與放療
覆蓋各類實(shí)體瘤及血液系統(tǒng)腫瘤的門診化療、放療及相關(guān)輔助治療。年度支付限額為50萬元，職工醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)90%，居民醫(yī)保為80%。終末期腎病透析治療
包括血液透析、腹膜透析及相關(guān)藥物費(fèi)用。職工醫(yī)保年度限額25萬元，居民醫(yī)保18萬元，報(bào)銷比例分別維持85%與75%。精神分裂癥等重性精神疾病
涵括精神分裂癥、雙相情感障礙、難治性抑郁癥等6類疾病，覆蓋藥物及心理治療費(fèi)用。職工與居民醫(yī)保年度限額分別為12萬元與8萬元，報(bào)銷比例70%-80%。
（二、術(shù)后治療及器官移植類）
器官移植術(shù)后抗排異治療
涉及腎、肝、心臟等器官移植后的免疫抑制劑及監(jiān)測(cè)費(fèi)用。職工醫(yī)保年度限額30萬元，居民醫(yī)保20萬元，報(bào)銷比例85%。心臟搭橋術(shù)后治療
包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的抗凝、調(diào)脂及并發(fā)癥治療。職工醫(yī)保限額15萬元，居民醫(yī)保10萬元，報(bào)銷比例80%。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后治療
覆蓋髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)及抗感染治療。職工醫(yī)保限額8萬元，居民醫(yī)保5萬元，報(bào)銷比例75%。
（三、其他納入病種）
血友病門診治療
凝血因子替代療法及并發(fā)癥管理，職工醫(yī)保限額20萬元，居民醫(yī)保15萬元，報(bào)銷比例85%。肝硬化門診治療
失代償期肝硬化的腹水、消化道出血等治療，職工醫(yī)保限額12萬元，居民醫(yī)保8萬元，報(bào)銷比例75%。帕金森病門診治療
藥物治療及運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥管理，職工醫(yī)保限額6萬元，居民醫(yī)保4萬元，報(bào)銷比例70%。
| 疾病類別 | 年度支付限額（職工醫(yī)保） | 年度支付限額（居民醫(yī)保） | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 50萬元 | 30萬元 | 90%/80% |
| 終末期腎病 | 25萬元 | 18萬元 | 85%/75% |
| 器官移植術(shù)后抗排異 | 30萬元 | 20萬元 | 85% |
| 精神分裂癥 | 12萬元 | 8萬元 | 80%/70% |
| 心臟搭橋術(shù)后 | 15萬元 | 10萬元 | 80% |
北京市門特政策通過精細(xì)化病種分類與差異化報(bào)銷機(jī)制，顯著提升了參保人對(duì)重大疾病及術(shù)后長(zhǎng)期治療的可及性。2025年新增糖尿病并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變、腎病）及慢性阻塞性肺病納入試點(diǎn)范圍，進(jìn)一步覆蓋老年高發(fā)疾病，體現(xiàn)醫(yī)保體系對(duì)民生需求的動(dòng)態(tài)響應(yīng)。患者需通過定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)認(rèn)定，并定期復(fù)核治療必要性，確保基金合理使用。
