在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診、提交《門診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》及相關(guān)病歷材料、通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核
辦理門診特殊病種（簡(jiǎn)稱“門特病”）待遇，是廈門市參保人員減輕特定慢性病、重大疾病長(zhǎng)期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要途徑。2025年，廈門繼續(xù)優(yōu)化門特病管理服務(wù)，符合條件的參保人經(jīng)規(guī)范認(rèn)定后，可在門診享受相應(yīng)病種的醫(yī)保支付待遇。整個(gè)流程主要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間完成，核心在于提供真實(shí)、完整的醫(yī)學(xué)證明材料以證明病情符合特定門特病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
一、 門特病辦理全流程詳解
了解辦理流程是成功申請(qǐng)的第一步。2025年廈門門特病辦理遵循“確診-申請(qǐng)-審核-享受待遇”的基本路徑，各環(huán)節(jié)緊密銜接。
確診與申請(qǐng)啟動(dòng) 參保人員需在廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或具備相應(yīng)資質(zhì)的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。由具有認(rèn)定資格的?？漆t(yī)師根據(jù)臨床診斷，判斷其疾病是否符合廈門市規(guī)定的門特病病種目錄范圍。一旦確診且符合申請(qǐng)條件，醫(yī)師將指導(dǎo)患者填寫《門診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》，并啟動(dòng)申請(qǐng)程序。
材料準(zhǔn)備與提交 準(zhǔn)備齊全的申請(qǐng)材料是審核通過的關(guān)鍵?；颊咝柘蚓驮\醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)站或指定窗口提交以下材料：
- 有效的社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證；
- 填寫完整的《門診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》；
- 近期與申請(qǐng)病種相關(guān)的門診病歷、住院病歷（如有）原件及復(fù)印件；
- 支持診斷的關(guān)鍵醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告單，如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告（CT、MRI等）、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)單等；
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的其他相關(guān)材料。
審核認(rèn)定與結(jié)果告知 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門對(duì)提交的材料進(jìn)行初步審核，確認(rèn)材料齊全、符合要求后，將信息上傳至廈門市醫(yī)保信息平臺(tái)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家或通過系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)核認(rèn)定。審核通過后，參保人將收到短信通知或可通過“閩政通”APP、“廈門智慧醫(yī)保”小程序等線上渠道查詢認(rèn)定結(jié)果。認(rèn)定成功后，門特病待遇即時(shí)生效。
二、 關(guān)鍵材料清單與注意事項(xiàng)
為確保申請(qǐng)順利，以下表格列出了辦理門特病所需的核心材料及其具體要求：
| 所需材料 | 具體要求與說明 |
|---|---|
| 《門診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》 | 由接診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師填寫并簽字，加蓋醫(yī)院醫(yī)保章，信息需真實(shí)、完整。 |
| 社會(huì)保障卡/醫(yī)保電子憑證 | 確保醫(yī)保狀態(tài)正常，為本人有效證件。 |
| 病歷資料 | 提供近期（通常為近一年內(nèi)）的詳細(xì)門診病歷記錄，或完整住院病歷首頁、出院小結(jié)、入院記錄等，清晰描述病情及診療經(jīng)過。 |
| 醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告 | 提供支持門特病診斷的權(quán)威檢查結(jié)果，如惡性腫瘤的病理診斷報(bào)告、腎功能衰竭的腎小球?yàn)V過率檢測(cè)報(bào)告、器官移植后的排異反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告等。報(bào)告需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。 |
| 身份證明文件 | 通常指身份證，用于核實(shí)身份信息。 |
注意事項(xiàng)：
- 病種范圍：并非所有疾病都屬于門特病，需參照廈門市醫(yī)保局發(fā)布的最新門特病病種目錄（如：惡性腫瘤門診治療、高血壓（極高危）、糖尿病、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等）。
- 定點(diǎn)就醫(yī)：申請(qǐng)和后續(xù)享受待遇均需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。
- 材料真實(shí)性：提供虛假材料將影響認(rèn)定結(jié)果，甚至可能承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
- 有效期與復(fù)評(píng)：部分門特病待遇有有效期，到期需按規(guī)定進(jìn)行復(fù)評(píng)。
三、 享受待遇與后續(xù)管理
成功認(rèn)定門特病后，參保人可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，按規(guī)定比例報(bào)銷符合政策的醫(yī)療費(fèi)用，有效降低個(gè)人負(fù)擔(dān)。
- 待遇享受：在門特病有效期內(nèi)，于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合該病種治療范圍的藥品、檢查、治療等費(fèi)用，可按廈門門特病醫(yī)保支付政策進(jìn)行結(jié)算，通常報(bào)銷比例高于普通門診。
- 定點(diǎn)選擇：參保人可根據(jù)需要選擇一家或多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門特病治療醫(yī)院。
- 動(dòng)態(tài)管理：醫(yī)保部門對(duì)門特病資格進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，如病情痊愈或不符合條件，將按規(guī)定終止待遇；如需變更病種或延續(xù)資格，需重新申請(qǐng)或復(fù)評(píng)。
辦理門診特殊病種待遇是廈門市醫(yī)保體系為特定疾病患者提供的精準(zhǔn)保障措施。2025年，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后，通過提交《門診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》及相關(guān)詳實(shí)的病歷材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過，即可獲得相應(yīng)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷權(quán)益，整個(gè)過程強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)依據(jù)的真實(shí)性和流程的規(guī)范性，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫袑?shí)減輕患者長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
