16種基礎(chǔ)病種+新增7類(lèi)重大疾病
2025年江蘇鹽城門(mén)診特殊病種（門(mén)特）范圍在省級(jí)統(tǒng)一框架基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際進(jìn)行了擴(kuò)展，涵蓋慢性病、重大疾病及部分罕見(jiàn)病，形成“N+X”動(dòng)態(tài)保障體系，旨在減輕患者長(zhǎng)期門(mén)診治療負(fù)擔(dān)。
一、基礎(chǔ)病種與省級(jí)統(tǒng)一目錄
省級(jí)核心病種（N類(lèi)）
江蘇省統(tǒng)一的門(mén)特病種包括：惡性腫瘤（含放化療）、慢性腎衰竭（需透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、雙相情感障礙等）。
示例對(duì)比表：病種 適用治療方式 年度限額（參考） 惡性腫瘤 放化療、靶向治療 15萬(wàn)元 慢性腎衰竭（透析） 血液透析、腹膜透析 10萬(wàn)元 器官移植術(shù)后 抗排異藥物 8萬(wàn)元 本地?cái)U(kuò)展病種（X類(lèi)）
鹽城在省級(jí)目錄上新增：肺動(dòng)脈高壓、強(qiáng)直性脊柱炎、克羅恩病、脊髓性肌萎縮癥（SMA）、帕金森病晚期、肝硬化失代償期、重癥肌無(wú)力。此類(lèi)疾病需經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生確診并提交醫(yī)保部門(mén)備案。
二、動(dòng)態(tài)調(diào)整與特殊政策
- 罕見(jiàn)病專(zhuān)項(xiàng)保障
對(duì)脊髓性肌萎縮癥、戈謝病等罕見(jiàn)病，實(shí)行“單獨(dú)支付”政策，報(bào)銷(xiāo)比例提高至85%，且不計(jì)入年度總限額。 - “兩病”與門(mén)特銜接
高血壓（高危以上）、糖尿病（伴并發(fā)癥）患者若病情進(jìn)展符合門(mén)特標(biāo)準(zhǔn)，可申請(qǐng)升級(jí)為門(mén)特待遇，享受更高報(bào)銷(xiāo)比例。 - 年度動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制
醫(yī)保部門(mén)每年組織專(zhuān)家評(píng)審，依據(jù)疾病譜變化新增或調(diào)出病種。2025年重點(diǎn)關(guān)注免疫性疾病（如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）及神經(jīng)退行性疾病（如阿爾茨海默病）的納入可行性。
三、申報(bào)與待遇要點(diǎn)
- 認(rèn)定流程
- 步驟1：二級(jí)以上醫(yī)院確診并填寫(xiě)《門(mén)特認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 步驟2：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核（5個(gè)工作日內(nèi)完成）
- 步驟3：選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為治療機(jī)構(gòu)
- 報(bào)銷(xiāo)比例分級(jí)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 退休人員報(bào)銷(xiāo)比例 一級(jí)及社區(qū) 75% 85% 二級(jí) 70% 80% 三級(jí) 60% 70% 注：乙類(lèi)藥品需先自付10%后按比例報(bào)銷(xiāo)
2025年鹽城門(mén)特政策通過(guò)病種擴(kuò)容、比例提升和動(dòng)態(tài)管理，構(gòu)建起更精準(zhǔn)的醫(yī)療保障網(wǎng)?；颊咝枳⒁饧皶r(shí)辦理病種認(rèn)定，選擇適宜醫(yī)療機(jī)構(gòu)以最大化報(bào)銷(xiāo)收益，同時(shí)關(guān)注每年政策調(diào)整公告，確保充分享受權(quán)益。
