62種（含85個亞類）
2025年9月1日起，樂山市實施門診慢特病新政策，覆蓋62種病種（含慢性病33種、特殊病29種），報銷范圍擴展至醫(yī)保“三目”（藥品、診療項目、醫(yī)用耗材），參保人員可通過線上或線下渠道申請，經(jīng)認(rèn)定后享受分級報銷待遇，市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)可直接刷卡結(jié)算。
一、病種范圍與分類
1. 病種擴容與分類
- 門診慢性病：33種，包括高血壓、糖尿病等常見慢性病，覆蓋長期需藥物控制或門診治療的疾病。
- 門診特殊病：29種，涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、腎透析等治療周期長、費用負(fù)擔(dān)重的重病。
- 特殊說明：2025年9月1日前已認(rèn)定的席漢氏綜合癥等4種病種，雖未列入新目錄，但繼續(xù)享受原待遇。
2. 病種保障差異
| 對比項 | 門診慢性病 | 門診特殊病 |
|---|---|---|
| 核心病種 | 高血壓、糖尿病、冠心病等 | 惡性腫瘤、腎透析、器官移植抗排異等 |
| 治療特點 | 長期穩(wěn)定用藥、常規(guī)檢查 | 重癥治療、高頻診療（如化療、透析） |
| 報銷范圍 | 醫(yī)?！叭俊狈秶鷥?nèi)費用 | 同左，可疊加大病保險、醫(yī)療救助 |
二、報銷政策與待遇
1. 門診慢性病報銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：職工醫(yī)保200元/年，居民醫(yī)保100元/年。
- 報銷比例：職工85%，居民醫(yī)保一檔70%、二檔80%。
- 限額規(guī)則：患兩種及以上疾病時，職工醫(yī)保每增加一種，年度限額增加500元；居民醫(yī)保增加200元。
2. 門診特殊病報銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：550元/年（一個自然年度內(nèi)僅扣除1次）。
- 報銷比例：
- 惡性腫瘤等7類重?。郝毠?0%、居民85%；
- 其余病種：按住院比例報銷（如職工醫(yī)保三級醫(yī)院85%、二級醫(yī)院90%）。
- 疊加保障：可同步享受大病保險（個人自付費用超過起付線部分按比例報銷）和醫(yī)療救助（特困、低保等群體額外補貼）。
三、申請流程與材料
1. 申請條件
- 樂山市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保參保人員；
- 確診為目錄內(nèi)門診慢特病，需提供二級及以上醫(yī)院的診斷證明和檢查報告。
2. 所需材料
- 身份證/社?？ā⑨t(yī)保電子憑證；
- 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、檢查報告（如CT、化驗結(jié)果等）；
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（需主治醫(yī)師簽字）。
3. 辦理渠道與時效
- 線上：通過“四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”“四川醫(yī)保APP”或微信/支付寶小程序提交電子版材料。
- 線下：到定點醫(yī)院（如樂山市人民醫(yī)院）或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交紙質(zhì)材料。
- 審核時效：15個工作日內(nèi)完成審核，認(rèn)定后即時生效。
四、結(jié)算方式與注意事項
1. 市內(nèi)就醫(yī)結(jié)算
直接結(jié)算：在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，憑社保卡或醫(yī)保電子憑證直接刷卡結(jié)算，僅支付自費部分。
2. 市外就醫(yī)結(jié)算
- 聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：全國異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)可直接結(jié)算，流程與市內(nèi)一致。
- 非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：先全額墊付費用，再憑票據(jù)（收費發(fā)票、費用清單、處方）回參保地醫(yī)保局手工報銷。
3. 新舊政策銜接
- 原已認(rèn)定的病種無需重新申請，自動納入新保障范圍；
- 職工醫(yī)保個人賬戶余額可用于支付配偶、子女的門診慢特病費用（家庭共濟功能）。
五、政策亮點與便民措施
- 報銷范圍擴展：從原僅限藥品費用，擴大至醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)用耗材（如糖尿病患者的胰島素泵耗材可報銷）。
- 省內(nèi)異地互認(rèn)：省內(nèi)其他地區(qū)與樂山一致的病種，異地就醫(yī)時可在就醫(yī)地認(rèn)定，結(jié)果全省通用。
參保人員可通過“四川醫(yī)保”官方渠道查詢具體病種目錄、定點醫(yī)院名單及在線申請入口，確保及時享受政策紅利。
