20個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年南京市門診特殊病種（門特） 手機(jī)申請可通過“我的南京”APP或“江蘇醫(yī)保云”APP實(shí)現(xiàn)全流程電子化操作，參保人需按要求上傳材料并填寫信息，醫(yī)保部門在20個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后即可享受門特待遇。
一、申請前準(zhǔn)備
1. 確認(rèn)申請資格
- 參保要求：南京市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且正常繳費(fèi)。
- 病種范圍：所患疾病需屬于門特病種目錄，包括惡性腫瘤、慢性腎衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療等22類疾病，具體可通過“我的南京”APP查詢完整目錄。
2. 準(zhǔn)備核心材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 認(rèn)定表 | 《南京市職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診特殊病認(rèn)定表》（需副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生簽字、醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章） |
| 診斷證明 | 三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書（含疾病名稱、確診時(shí)間、治療方案）。 |
| 病歷資料 | 包括病理報(bào)告（如惡性腫瘤）、檢查結(jié)果（如CT/MRI影像、化驗(yàn)單）、出院小結(jié)等近1年內(nèi)的醫(yī)療記錄。 |
| 身份與參保憑證 | 身份證、社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證的清晰照片或掃描件。 |
二、手機(jī)申請流程
1. 選擇辦理平臺
- “我的南京”APP：適用于南京市參保人員，功能集成度高，支持本地醫(yī)保服務(wù)一站式辦理。
- “江蘇醫(yī)保云”APP：全省通用平臺，支持異地參保人員關(guān)聯(lián)南京醫(yī)保賬戶后操作。
2. 線上操作步驟
登錄與進(jìn)入功能模塊
打開APP并完成實(shí)名認(rèn)證登錄，在首頁找到“醫(yī)保服務(wù)”板塊，選擇“門特登記申請”功能。填寫與上傳材料
- 按提示填寫個(gè)人信息（姓名、身份證號、醫(yī)?？ㄌ枺┘?strong>申請病種。
- 上傳《認(rèn)定表》、診斷證明、病歷資料等材料的電子版（PDF或JPG格式，單個(gè)文件不超過10MB）。
提交與進(jìn)度查詢
確認(rèn)信息無誤后提交申請，可通過APP內(nèi)“門特申請進(jìn)度查詢”功能實(shí)時(shí)跟蹤審核狀態(tài)，結(jié)果將通過短信或APP消息推送。
三、審核與待遇生效
1. 審核周期與結(jié)果通知
- 審核時(shí)長：醫(yī)保部門在20個(gè)工作日內(nèi)完成材料審核與病種認(rèn)定。
- 結(jié)果反饋：通過審核的，系統(tǒng)自動激活門特待遇；未通過的，將告知具體原因（如材料不全、病種不符），可補(bǔ)充材料后重新申請。
2. 待遇享受規(guī)則
- 定點(diǎn)選擇：需綁定3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家定點(diǎn)藥店（血友病等病種限選1家），可在申請時(shí)直接選擇或后續(xù)通過APP修改。
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保報(bào)銷70%-90%，居民醫(yī)保報(bào)銷60%-85%，具體按病種和費(fèi)用分段執(zhí)行，年度報(bào)銷限額最高50萬元（職工）或30萬元（居民）。
四、注意事項(xiàng)
1. 材料規(guī)范
- 所有電子版材料需清晰可辨，《認(rèn)定表》必須包含醫(yī)生簽字和醫(yī)院蓋章，否則將被退回補(bǔ)正。
- 慢性病患者需提供近期檢查數(shù)據(jù)（如高血壓的動態(tài)血壓監(jiān)測記錄、糖尿病的血糖化驗(yàn)單），確保病情符合持續(xù)治療標(biāo)準(zhǔn)。
2. 常見問題處理
- 材料補(bǔ)交：審核中需補(bǔ)充材料的，參保人需在10個(gè)工作日內(nèi)通過原申請渠道上傳，逾期視為放棄。
- 定點(diǎn)變更：每年可申請變更1次定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過“我的南京”APP“門特定點(diǎn)管理”功能操作，變更次月生效。
通過手機(jī)申請門特病，可大幅減少線下跑動，實(shí)現(xiàn)“零接觸”辦理。參保人需確保材料真實(shí)完整，及時(shí)關(guān)注審核進(jìn)度，以便盡早享受門診費(fèi)用報(bào)銷待遇。如有疑問，可撥打南京醫(yī)保咨詢熱線12393或通過APP在線客服獲取幫助。
