7-15個工作日審批周期，覆蓋28種病種
2025年新疆和田地區(qū)門診特殊病種（門特） 辦理需滿足本地醫(yī)保參保、病種符合目錄、材料完整規(guī)范三大核心條件，通過線上或線下渠道提交申請，經(jīng)醫(yī)保部門審核后享受門診費用報銷待遇。
一、辦理條件
參保狀態(tài)要求
必須為新疆和田地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的在保人員，參保狀態(tài)正常。
病種范圍與診斷標準
病種需符合自治區(qū)門特目錄（2025年新增至28種），常見包括：
病種分類 是否納入門特 典型疾病示例 病情持續(xù)要求 惡性腫瘤 ? 是 白血病、肺癌、乳腺癌 無（確診即可申請） 尿毒癥 ? 是 慢性腎功能衰竭需透析治療 無 心腦血管疾病 ? 是 高血壓Ⅲ期、冠心病、腦梗死后遺癥 連續(xù)治療6個月以上 精神類疾病 ? 是 精神分裂癥、重度抑郁癥 需提供2年以上診療記錄 器官移植術(shù)后 ? 是 腎移植、肝移植抗排異治療 術(shù)后1個月內(nèi)申請 異地參保人員補充條件
非和田戶籍但長期居住者需提供新疆居住證滿3年，并通過居住地二級以上醫(yī)院診斷。
二、申請材料清單
基礎(chǔ)身份證明
身份證原件及復(fù)印件（正反面）、醫(yī)?？?社?？ㄔ皬?fù)印件。
醫(yī)療診斷材料
- 二級甲等以上醫(yī)院出具的《門診特殊病種診斷證明書》（需主任醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章）；
- 近1年內(nèi)門診或住院病歷（含出院小結(jié)、檢查報告、用藥記錄）；
- 專項檢查報告（如糖尿病需空腹血糖+糖化血紅蛋白，高血壓需動態(tài)血壓+心電圖）。
其他輔助材料
低收入家庭需提供民政局出具的貧困證明，殘疾人需附加殘疾證復(fù)印件。
三、辦理流程
材料提交
- 線上渠道：登錄“新疆醫(yī)保公共服務(wù)平臺”或“和田智慧醫(yī)保小程序”，上傳材料掃描件；
- 線下渠道：前往戶籍所在地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或縣級醫(yī)保局窗口提交紙質(zhì)材料。
審核與公示
- 初審（3-5工作日）：基層醫(yī)療機構(gòu)核查材料完整性；
- 復(fù)審（5-10工作日）：醫(yī)保部門組織專家評審（惡性腫瘤等重大疾病優(yōu)先審批）；
- 公示：通過名單在社區(qū)公告欄及醫(yī)保官網(wǎng)公示5個工作日。
待遇生效
審核通過后次月1日起享受待遇，申請人可在選定的1-2家定點醫(yī)院門診直接結(jié)算。
四、待遇標準（2025年最新）
| 醫(yī)保類型 | 一類病種（如高血壓、糖尿病） | 二類病種（如惡性腫瘤、尿毒癥） |
|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 報銷比例70%，年度限額4000元 | 報銷比例80%，年度限額9萬元 |
| 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 報銷比例85%-90%，月限額300-500元 | 報銷比例90%-95%，年度限額15萬元 |
注：單次處方量不超過30天（胰島素等特殊藥品可放寬至60天），超量需醫(yī)保部門人工審核。
五、注意事項
定點管理
年度內(nèi)僅可變更1次定點醫(yī)院（需提前申請，次月生效），跨省就醫(yī)需完成異地備案。
復(fù)審與續(xù)期
- 高血壓、糖尿病等慢性病需每年提交復(fù)查報告，惡性腫瘤等重大疾病每5年續(xù)期一次；
- 連續(xù)6個月未發(fā)生門特費用，資格自動失效，需重新申請。
違規(guī)處理
提供虛假材料將納入醫(yī)保信用黑名單，3年內(nèi)不得再次申請；超范圍用藥、偽造病歷等行為將追回違規(guī)報銷金額。
2025年和田門特政策通過病種擴容與流程優(yōu)化，進一步減輕慢性病患者負擔(dān)。建議申請人提前確認病種是否在目錄內(nèi)，備齊完整材料后通過線上渠道提交，以便縮短審批時間。享受待遇期間需嚴格遵守定點就醫(yī)與復(fù)審規(guī)定，確保待遇持續(xù)有效。
