57種，需經(jīng)認(rèn)定后在定點醫(yī)療機構(gòu)使用并按規(guī)定報銷
在2025年，海南瓊海的門診特殊慢性病（簡稱“門特病”）使用，是指參保人員經(jīng)規(guī)范認(rèn)定后，可在定點醫(yī)療機構(gòu)進行相關(guān)慢性病、特殊疾病的門診治療，并享受醫(yī)保基金按規(guī)定比例或定額標(biāo)準(zhǔn)進行的醫(yī)療費用報銷待遇。該政策旨在減輕長期依賴門診治療的患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，確保其獲得持續(xù)、有效的醫(yī)療服務(wù)。
一、 門特病種范圍與認(rèn)定
海南省已將多種病情穩(wěn)定、需長期門診治療的疾病納入門診特殊慢性病管理范疇，瓊海市參保人員遵循全省統(tǒng)一規(guī)定。
病種目錄 2025年，海南省納入基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理的病種共有57種 。這些病種覆蓋了嚴(yán)重慢性疾病和特殊疾病，旨在滿足不同患者的醫(yī)療需求。具體病種包括但不限于：各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（藥物保守治療、血液透析、血液灌流、腹膜透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病、高血壓、腦血管意外后遺癥等 。
認(rèn)定流程 參保人員需向具備門診慢性特殊疾病病種認(rèn)定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請 。申請人需按要求填寫申請表，并提交門診發(fā)票、病歷及相關(guān)的檢查、化驗報告等證明材料 。醫(yī)療機構(gòu)將根據(jù)省級統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進行審核，通過后即獲得門特病待遇資格。
病種與定額/比例結(jié)算對比
病種類別
代表性病種
結(jié)算方式
報銷特點
備注
一類病種
惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異、慢性腎功能衰竭（透析）等
按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算
醫(yī)保基金按月/周期支付固定額度，超出部分自付
定額標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病種有所不同，是主要結(jié)算方式之一
二類病種
糖尿病、高血壓、腦血管意外后遺癥等
按住院比例結(jié)算
醫(yī)保報銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，通常高于普通門診
具體比例由參保類型決定
國談藥品
符合條件的國家談判藥品
單列計算，不占定額
相關(guān)費用不占用所申請疾病的定額標(biāo)準(zhǔn)，單獨核算報銷
政策優(yōu)惠，減輕特定藥品費用負(fù)擔(dān)
二、 費用報銷與就醫(yī)管理
獲得門特病資格后，患者需在指定范圍內(nèi)就醫(yī)并了解具體的報銷規(guī)則。
定點就醫(yī) 患者必須在海南省基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構(gòu)進行門診特殊慢性病治療，其發(fā)生的醫(yī)療費用才可納入報銷范圍。瓊海市人民醫(yī)院等當(dāng)?shù)刂饕t(yī)院均提供相關(guān)服務(wù) 。
報銷比例與定額門特病的報銷采取兩種主要模式：按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算和按住院比例結(jié)算 。對于實行定額結(jié)算的病種，醫(yī)?；鹈吭轮Ц豆潭ń痤~；對于按比例結(jié)算的病種，報銷比例通常較高。簽約家庭醫(yī)生的慢性病患者，其符合規(guī)定的門診費用報銷比例可提高5個百分點 。
異地就醫(yī)結(jié)算 辦理了異地就醫(yī)備案的門特病參保人員，在已開通異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算服務(wù)的外省定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可實現(xiàn)費用的即時結(jié)算 。海南省已開通數(shù)百家醫(yī)療機構(gòu)為外省參保人提供此項服務(wù) ，極大方便了“候鳥”人群在瓊海等地的就醫(yī)需求 。
三、 政策支持與便利措施
海南省醫(yī)保部門不斷推出便民措施，提升門特病患者的就醫(yī)體驗。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 鼓勵門特病患者與家庭醫(yī)生團隊簽約。簽約后，家庭醫(yī)生開具的符合醫(yī)保規(guī)定的慢性病門診費用，不僅報銷比例提高，還能享受個性化的健康管理服務(wù) 。
政策精準(zhǔn)推送 海南醫(yī)保創(chuàng)新“政策找人”服務(wù)，通過大數(shù)據(jù)分析，主動向符合條件的慢性病患者推送門特病認(rèn)定和報銷政策，避免患者因不知情而錯失待遇 。
待遇期限與多病種管理 不同門特病種的待遇享受期限可能不同，具體參照省級規(guī)定 。參保人員若同時患有兩種一類門特病，在享受最高一種病種定額標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，可額外增加定額 。
2025年在海南瓊海使用門診特殊慢性病待遇，核心在于完成資格認(rèn)定、選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、并清晰了解自身病種對應(yīng)的報銷結(jié)算方式（定額或比例）。患者應(yīng)積極利用家庭醫(yī)生簽約、異地直接結(jié)算等便利服務(wù)，并關(guān)注醫(yī)保部門的政策推送，以最大程度地享受醫(yī)?；菝裾撸瑴p輕長期慢性病帶來的經(jīng)濟壓力。