15個(gè)工作日內(nèi)完成審核
門(mén)診慢特病待遇資格認(rèn)定是參保人員享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的重要環(huán)節(jié)。在池州市，符合條件的參保人需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核通過(guò)后，可在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)病種的門(mén)診待遇。辦理流程涵蓋申請(qǐng)、審核、認(rèn)定三個(gè)階段，材料需包含身份證明、病史資料及醫(yī)保憑證等核心文件。
一、申請(qǐng)條件與主體
參保狀態(tài)
申請(qǐng)人需為池州市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。病種范圍
符合安徽省統(tǒng)一公布的門(mén)診慢特病病種目錄（如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等），具體病種及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)以2025年最新政策為準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)
申請(qǐng)需由池州市醫(yī)保局認(rèn)證的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明。
二、材料清單與要求
基礎(chǔ)材料
有效身份證件（原件及復(fù)印件）
醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡
近6個(gè)月內(nèi)與申請(qǐng)病種相關(guān)的門(mén)診病歷、住院記錄及檢查報(bào)告
醫(yī)學(xué)證明文件
由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師出具的《門(mén)診慢特病認(rèn)定申請(qǐng)表》，需加蓋醫(yī)院公章
病理報(bào)告、影像學(xué)資料等關(guān)鍵診斷依據(jù)（如惡性腫瘤需提供病理切片報(bào)告）
特殊情形補(bǔ)充材料
異地就醫(yī)患者需提供參保地醫(yī)保部門(mén)出具的異地就醫(yī)備案表
享受低保或特困待遇的人員需提交民政部門(mén)核發(fā)的相關(guān)證明
三、辦理流程與時(shí)間節(jié)點(diǎn)
| 環(huán)節(jié) | 辦理主體 | 時(shí)限 | 關(guān)鍵操作 |
|---|---|---|---|
| 材料提交 | 參保人/代辦人 | 全年受理 | 通過(guò)“皖事通”APP或現(xiàn)場(chǎng)提交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
| 初審與公示 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦 | 5個(gè)工作日 | 核對(duì)材料真實(shí)性，公示5日接受異議 |
| 終審與認(rèn)定 | 池州市醫(yī)保局 | 10個(gè)工作日 | 綜合評(píng)估后生成待遇資格名單 |
| 結(jié)果通知 | 醫(yī)保部門(mén)/醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 即時(shí)推送 | 通過(guò)短信、APP或書(shū)面告知認(rèn)定結(jié)果 |
四、待遇享受與注意事項(xiàng)
報(bào)銷(xiāo)比例與限額
不同病種設(shè)置年度支付限額，如高血壓病種年度最高支付3000元，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)80%，居民醫(yī)保為70%。復(fù)審與變更
已認(rèn)定人員需每兩年重新提交復(fù)審申請(qǐng)，病情變化需新增病種的應(yīng)補(bǔ)充材料辦理。違規(guī)處理
偽造材料騙取待遇者，將取消資格并追回醫(yī)保基金，情節(jié)嚴(yán)重的依法處理。
門(mén)診慢特病辦理需嚴(yán)格遵循政策要求，建議申請(qǐng)人提前通過(guò)池州市醫(yī)保局官網(wǎng)或12345熱線查詢(xún)最新病種目錄及材料規(guī)范。及時(shí)更新參保信息、保存完整就醫(yī)記錄可有效縮短辦理周期，確保待遇無(wú)縫銜接。
