46種病種、線上48小時(shí)審核、70%報(bào)銷比例
2025年山西呂梁門診特病（門診慢特病）手機(jī)申請(qǐng)依托“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)等官方平臺(tái)，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人員提供便捷服務(wù)，覆蓋全省統(tǒng)一的46種病種，申請(qǐng)材料通過(guò)線上提交后，專家將在48小時(shí)內(nèi)完成審核，通過(guò)后可享受不設(shè)起付線、年度限額內(nèi)70%的醫(yī)保報(bào)銷待遇（乙類藥自付10%）。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
1. 參保要求
- 參保狀態(tài)：申請(qǐng)人需正常參加山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且處于有效繳費(fèi)狀態(tài)，無(wú)欠費(fèi)或斷繳記錄。
- 特殊人群：退休人員需提供退休證明，低保對(duì)象可優(yōu)先辦理，異地定居人員可申請(qǐng)全部病種，非定居人員限5種特殊疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、尿毒癥透析等）。
2. 病種范圍
執(zhí)行山西省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種，包括：
- 特殊疾病（11種）：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、重性精神病等，參照住院管理，報(bào)銷流程更簡(jiǎn)化。
- 慢性病（35種）：高血壓（合并并發(fā)癥）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，按普通門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
| 病種類型 | 常見(jiàn)病種示例 | 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) |
|---|---|---|
| 特殊疾病 | 惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異 | 病理報(bào)告、手術(shù)記錄、治療方案 |
| 慢性病（高血壓） | 高血壓3級(jí)（極高危） | 非同日3次血壓≥140/90mmHg+并發(fā)癥證明 |
| 慢性?。ㄌ悄虿。?/td> | 糖尿病伴腎/眼/神經(jīng)并發(fā)癥 | 空腹血糖≥7.0mmol/L+并發(fā)癥檢查記錄 |
二、手機(jī)申請(qǐng)流程
1. 準(zhǔn)備材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證（正反面照片）、醫(yī)保電子憑證（需提前激活）、近期1寸免冠白底彩照（電子版）。
- 醫(yī)療材料：
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（注明病種名稱、診斷日期，加蓋醫(yī)院公章，有效期6個(gè)月）；
- 病歷資料：近2年住院病歷（首頁(yè)、出院小結(jié)）或門診病歷（2次以上就診記錄）；
- 檢查報(bào)告：針對(duì)性檢查結(jié)果（如糖尿病需提供糖化血紅蛋白報(bào)告，冠心病需提供冠脈造影報(bào)告）。
2. 操作步驟
Step 1：登錄平臺(tái)
打開(kāi)微信，搜索并關(guān)注“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)，進(jìn)入“服務(wù)大廳”，完成實(shí)名認(rèn)證（綁定身份證、手機(jī)號(hào)及醫(yī)保電子憑證）。Step 2：選擇病種
進(jìn)入“門診慢特病待遇資格認(rèn)定”模塊，從46種病種中選擇申報(bào)病種（最多2種），閱讀并簽署《申報(bào)病種證明材料個(gè)人承諾書(shū)》。Step 3：上傳材料
按系統(tǒng)提示上傳清晰的材料掃描件，包括：- 身份證、醫(yī)保電子憑證；
- 診斷證明、病歷、檢查報(bào)告（確保公章完整、內(nèi)容可辨認(rèn)）；
- 電子版照片（命名格式：姓名+病種名稱）。
Step 4：提交審核
確認(rèn)信息無(wú)誤后提交申請(qǐng)，系統(tǒng)生成申請(qǐng)單號(hào)，可在公眾號(hào)“進(jìn)度查詢”模塊實(shí)時(shí)跟蹤審核狀態(tài)。
3. 審核與結(jié)果告知
- 審核周期：專家通過(guò)系統(tǒng)隨機(jī)分配，48小時(shí)內(nèi)完成線上審核，超時(shí)自動(dòng)轉(zhuǎn)派至下一專家。
- 結(jié)果通知：審核通過(guò)后，通過(guò)短信發(fā)送結(jié)果，申請(qǐng)人可自行打印《門診慢特病待遇憑證》；未通過(guò)的，短信告知原因及補(bǔ)充材料要求。
三、待遇享受與報(bào)銷細(xì)則
1. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 支付比例：年度限額內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷70%（乙類藥需先自付10%），不設(shè)起付線；特殊疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 年度限額：慢性病分三檔（5000元/8000元/10000元），特殊疾病參照住院年度封頂線（職工醫(yī)保10萬(wàn)元）。
2. 待遇生效時(shí)間
- 非定額病種（如惡性腫瘤）：審核通過(guò)后即時(shí)享受待遇；
- 定額病種（如高血壓、糖尿?。好吭?-20日申請(qǐng)，次月1日生效。
3. 費(fèi)用結(jié)算
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：憑《門診慢特病待遇憑證》在呂梁市定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，無(wú)需墊付費(fèi)用。
- 異地就醫(yī)：已辦理異地備案的參保人員，可在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，無(wú)需返回參保地報(bào)銷。
四、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：提供虛假材料將取消申請(qǐng)資格并追責(zé)，診斷證明、病歷等需加蓋醫(yī)院公章，復(fù)印件需注明“與原件一致”。
- 復(fù)審要求：尿毒癥透析、腎病綜合征等病種需每2年復(fù)審，其余病種無(wú)需復(fù)審，到期前3個(gè)月可線上提交復(fù)審材料。
- 線下兜底服務(wù)：不熟悉線上操作的人員，可攜帶材料到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口，由醫(yī)師協(xié)助完成申請(qǐng)。
通過(guò)手機(jī)申請(qǐng)門診特病，參保人員可實(shí)現(xiàn)“零跑腿、高效率”辦理，建議優(yōu)先選擇“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)操作，實(shí)時(shí)跟蹤進(jìn)度，確保及時(shí)享受醫(yī)保待遇。如有疑問(wèn)，可撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保熱線咨詢政策細(xì)節(jié)。
