不可以,參保人可以按規(guī)定取消或變更門診特病資格。
2025年在安徽馬鞍山,參保人員申請了門診特殊病種待遇后,并非永久性綁定、不可取消。根據(jù)醫(yī)保管理的一般原則和相關(guān)經(jīng)辦實踐,參保人員的門診特病資格是基于其疾病狀況和醫(yī)療需求認定的,當情況發(fā)生變化時,存在相應的變更或終止機制。這包括參保人因病情痊愈、轉(zhuǎn)為其他病種、主動放棄待遇或因不符合條件被取消資格等情況。醫(yī)保部門會依據(jù)相關(guān)規(guī)定和程序?qū)?strong>特病資格進行動態(tài)管理,確保醫(yī)保基金的合理使用和待遇的精準發(fā)放。
一、 門診特病資格的取消機制
參保人主動申請取消 參保人員可以根據(jù)自身健康狀況或就醫(yī)需求的變化,主動向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或通過指定的線上渠道(如“安徽醫(yī)保公共服務”小程序)申請取消已認定的門診特殊病種資格 。例如,當某種疾病已治愈或不再需要長期門診治療時,參保人可選擇取消該病種的待遇。
因不符合條件被取消 如果在復審或日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)參保人不再符合門診慢特病的認定標準,其資格將被取消。這通常發(fā)生在需要定期復審的病種上。雖然當前檢索結(jié)果未明確馬鞍山2025年的具體復審周期,但定期復審是全國醫(yī)保管理的普遍做法,旨在確保待遇的持續(xù)合理性。
違法違規(guī)行為導致取消 若參保人或為其提供服務的醫(yī)療機構(gòu)存在違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為,并造成了基金損失,醫(yī)保部門有權(quán)依據(jù)相關(guān)規(guī)定取消其門診慢特病的資格 。這是醫(yī)?;鸨O(jiān)管的重要手段。
二、 門診特病資格的動態(tài)管理與變更
病種變更與重新申請 參保人員的健康狀況是動態(tài)變化的。當原有特病病種發(fā)生變化,或被診斷出新的符合規(guī)定的門診慢特病病種時,可以按規(guī)定程序申請變更或重新認定。馬鞍山市已推行便捷的申辦服務,參保人員可通過“安徽醫(yī)保公共服務”等線上平臺辦理相關(guān)業(yè)務 。部分情況下,醫(yī)保部門甚至會根據(jù)參保人員的住院診療信息,主動推送“預享受人員名單”,經(jīng)本人確認后直接認定待遇 。
定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇與變更 獲得門診特殊病種資格的參保人,通常需要選擇定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療。政策允許參保人根據(jù)需要,自主選擇和更換具備相應病種診療資格的定點醫(yī)療機構(gòu),這體現(xiàn)了待遇享受的靈活性 。
不同病種的管理差異 不同的門診慢特病病種,其管理要求可能存在差異,例如復審周期、支付限額等。下表對比了不同類型特病在管理上可能存在的區(qū)別:
管理維度
長期有效病種 (如:惡性腫瘤)
需定期復審病種 (如:部分慢性病)
資格有效期
通常長期有效,直至病情狀態(tài)改變
設(shè)有固定有效期 (如2年、3年),到期需復審
復審要求
一般無需定期復審
必須在有效期屆滿前按規(guī)定提交材料復審
取消可能性
主要因主動申請、死亡或重大信息變更
復審未通過或未按時復審將自動取消資格
變更靈活性
可申請變更或取消
復審時可申請病種變更
三、 相關(guān)政策依據(jù)與經(jīng)辦服務
省級統(tǒng)一管理辦法 安徽省已出臺《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理辦法(試行)》,為全省包括馬鞍山市在內(nèi)的門診慢特病管理提供了統(tǒng)一的政策框架 。該辦法旨在規(guī)范管理,減輕參保人員負擔。
便捷的經(jīng)辦服務 馬鞍山市持續(xù)推進醫(yī)保服務便利化,參保人員可通過“安徽醫(yī)保公共服務”小程序等線上渠道辦理門診慢特病的申請、查詢等業(yè)務 。2025年以來,該市還通過醫(yī)保信息平臺篩選“預享受人員名單”,實現(xiàn)部分病種的直接認定,極大提升了服務效率 。
病種范圍與標準 馬鞍山市的門診特殊病病種范圍遵循省級規(guī)定,涵蓋了如再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙(重性)、惡性腫瘤等重大疾病 。具體的認定標準和流程由省級醫(yī)保部門統(tǒng)一制定和優(yōu)化 。
2025年在安徽馬鞍山,門診特殊病種的資格并非一經(jīng)申請便終身有效、不可取消。它是一個動態(tài)的、可管理的過程。參保人擁有主動取消或變更資格的權(quán)利,同時也受到醫(yī)保部門基于病情變化、復審結(jié)果或違規(guī)行為的監(jiān)管。醫(yī)保政策的設(shè)計兼顧了待遇的穩(wěn)定性與管理的靈活性,通過便捷的經(jīng)辦服務和科學的管理機制,確保門診特病待遇能夠精準、高效地惠及真正需要的參保人員,同時維護醫(yī)?;鸬陌踩?。