2025年廣東佛山特殊門診（門特）報(bào)銷指南
一、門特病種范圍
佛山市門特病種涵蓋62種（截至2025年），分為三類：
- 一類門特：惡性腫瘤（化療/放療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能不全（血透/腹透）、精神分裂癥、血友病等；
- 二類門特：高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病后遺癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；
- 三類門特：銀屑病、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等。
其中，35種長(zhǎng)期有效（如惡性腫瘤放化療），27種設(shè)有效期（如結(jié)核病12個(gè)月、惡性腫瘤化療/放療2年），有效期屆滿前30日內(nèi)需辦理續(xù)期。
二、報(bào)銷條件
- 參保要求：佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（職工/居民），且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（異地參保需提前辦理備案）；
- 病種認(rèn)定：需符合《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》，經(jīng)市內(nèi)有門特確認(rèn)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。
三、申請(qǐng)與認(rèn)定流程
1. 申請(qǐng)方式
- 線上：通過(guò)“粵醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蛏蟼魃矸葑C、病歷、診斷證明等材料，支持電子簽名，3個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果；
- 線下：到市內(nèi)有門特確認(rèn)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如佛山市第一人民醫(yī)院、佛山市中醫(yī)院）醫(yī)保窗口提交材料，10個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
2. 所需材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證/社?？ㄔ皬?fù)印件；
- 醫(yī)療材料：近1年病歷、二級(jí)以上醫(yī)院蓋章的檢查報(bào)告（如病理切片、血糖監(jiān)測(cè)記錄）；
- 申請(qǐng)表：《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種申請(qǐng)表》（醫(yī)師簽名，線上辦理無(wú)需紙質(zhì)版）。
3. 選點(diǎn)規(guī)則
- 可選定不超過(guò)3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含1家市外）作為治療機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)可變更3次；
- 選定后即時(shí)生效，在選定機(jī)構(gòu)就醫(yī)方可直接結(jié)算。
四、報(bào)銷比例與限額
1. 報(bào)銷比例（不設(shè)起付線）
- 一類門特：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，二級(jí)90%，三級(jí)90%（精神類、結(jié)核類三級(jí)醫(yī)院提高至90%）；
- 二類及三類門特：一級(jí)及以下85%，二級(jí)80%，三級(jí)75%；
- 家庭醫(yī)生簽約：僅三類門特參保人簽約后，簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診95%，轉(zhuǎn)診按轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)比例，未經(jīng)轉(zhuǎn)診40%。
2. 支付限額
- 單病種限額：職工醫(yī)保如惡性腫瘤（化療/放療）年度限額10萬(wàn)元，高血壓/糖尿病3000-8000元；居民醫(yī)保為職工的80%（如惡性腫瘤8萬(wàn)元）；
- 多病種疊加：以最高限額病種為基數(shù)，每增加1個(gè)病種，按其限額的30%疊加（白內(nèi)障、泌尿系結(jié)石碎石等單列計(jì)算）。
五、異地就醫(yī)規(guī)定
- 備案要求：異地長(zhǎng)期居住或臨時(shí)跨省就醫(yī)的參保人，需通過(guò)“粵醫(yī)?！毙〕绦蜣k理異地就醫(yī)備案（長(zhǎng)期備案按市內(nèi)比例，臨時(shí)備案按30%比例）；
- 直接結(jié)算：已辦理備案的參保人，在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算；跨省10種門特（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等）也可跨省直接結(jié)算；
- 未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：需先墊付費(fèi)用，出院后90日內(nèi)到參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷（需提供病歷、發(fā)票、費(fèi)用清單等）。
六、注意事項(xiàng)
- 有效期管理：有效期病種需在期滿前30日內(nèi)續(xù)期，超期30日內(nèi)補(bǔ)辦仍可延續(xù)；未發(fā)生費(fèi)用的參保人，自享受待遇之日起1年內(nèi)未就醫(yī)，取消待遇資格；
- 材料真實(shí)性：申請(qǐng)材料需真實(shí)有效，虛假材料將取消門特資格；
- 查詢渠道：門特生效時(shí)間及有效期可通過(guò)“粵醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?“我的備案”查詢；政策變動(dòng)可撥打0757-12345咨詢。
