需要
2025年江蘇南通特殊門診實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院管理制度，參保人員需選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、定點(diǎn)醫(yī)院的核心要求
確診機(jī)構(gòu)資質(zhì)
- 需由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，且該機(jī)構(gòu)需具備副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生出具診斷證明，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章。
- 長期精神病患者需由南通市第四人民醫(yī)院辦理專項(xiàng)認(rèn)定。
就醫(yī)與報(bào)銷限制
- 待遇生效后，患者需在選定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門診治療，未選定或非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 可同時(shí)選擇1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特殊病種門診服務(wù)藥店，便于購藥結(jié)算。
二、定點(diǎn)醫(yī)院的選擇與管理
選擇范圍與流程
- 可選機(jī)構(gòu)：全市所有二級及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院（如南通大學(xué)附屬醫(yī)院、南通市第一人民醫(yī)院等）。
- 辦理方式：在申請門診特殊病種備案時(shí)同步選定，可通過線上平臺或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口調(diào)整。
異地就醫(yī)規(guī)定
- 未辦理備案的異地就醫(yī)患者需回南通指定醫(yī)院申請認(rèn)定。
- 辦理跨省異地就醫(yī)備案后，可在全國聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，但報(bào)銷比例降低10%。
三、病種分類與定點(diǎn)關(guān)聯(lián)
| 病種類型 | 包含疾病 | 定點(diǎn)醫(yī)院要求 | 報(bào)銷比例（職工/居民） | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
| 重大慢性病（A類） | 惡性腫瘤、尿毒癥 | 需二級及以上醫(yī)院確診，長期治療需定點(diǎn) | 85%-90% / 70%-80% | 10萬/8萬元 |
| 精神類疾?。–類） | 精神分裂癥、重度抑郁癥 | 長期精神病僅限南通市第四人民醫(yī)院 | 80% / 65% | 2萬元 |
| 其他特殊病種（B類） | 器官移植抗排異、血友病 | 需專項(xiàng)檢查報(bào)告，治療需在原確診醫(yī)院進(jìn)行 | 85% / 70% | 5萬-8萬元 |
四、政策執(zhí)行要點(diǎn)
材料與備案
- 需提交《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病審核備案表》、確診證明、病歷資料（如病理報(bào)告、檢查結(jié)果）。
- 備案通過后次月生效，有效期根據(jù)病種分為1年（C類） 或2年（A/B類），到期需重新提交材料續(xù)審。
違規(guī)處理
- 提供虛假定點(diǎn)信息或非定點(diǎn)就醫(yī)的，將暫停待遇并追回違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用。
- 每年需提交最新檢查報(bào)告（如尿毒癥的腎功能報(bào)告），未按時(shí)提交將影響待遇延續(xù)。
2025年南通特殊門診政策通過定點(diǎn)醫(yī)院管理實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障，患者需提前確認(rèn)病種對應(yīng)的定點(diǎn)要求，按流程完成備案與選點(diǎn)，確保合規(guī)享受醫(yī)保待遇。建議通過南通醫(yī)保官網(wǎng)或熱線查詢最新定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單及動態(tài)調(diào)整規(guī)則，避免因就醫(yī)地點(diǎn)不符導(dǎo)致費(fèi)用無法報(bào)銷。
