37種
2025年江西新余特殊病種辦理延續(xù)2024年政策，需提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件/社保卡、《江西省門診慢特病病種待遇認定申請表》及二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的出院小結(jié)或疾病診斷證明書，部分病種需補充近兩年內(nèi)相關(guān)檢查報告、門診/住院記錄，辦理流程可至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)提交材料，審核通過后享受門診慢特病醫(yī)保待遇，報銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，無起付線。
一、辦理條件與適用對象
參保類型
- 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，符合《新余市門診慢性病、特殊病病種目錄》所列37種病種認定標(biāo)準(zhǔn)。
- 省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，相同病種資格互認，無需重新認定。
病種分類與特點
- Ⅰ類病種（9種）：如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排異治療等，年度支付限額與住院合并計算，不設(shè)上限。
- Ⅱ類病種（28種）：如高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等，年度支付限額按病種設(shè)定，多病種疊加限額職工醫(yī)保不超10000元、居民醫(yī)保不超7000元，重性精神病、克羅恩病、系統(tǒng)性硬皮病等單獨計算。
二、辦理所需材料
通用基礎(chǔ)材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件/社保卡原件及復(fù)印件。
- 《江西省門診慢特病病種待遇認定申請表》（由定點醫(yī)療機構(gòu)副主任及以上醫(yī)師填寫認定意見并蓋章）。
- 近期免冠一寸白底彩色證件照1張（部分經(jīng)辦機構(gòu)要求）。
病種專項證明材料
- 二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出院小結(jié)或疾病診斷證明書（必備）。
- 近兩年內(nèi)相關(guān)檢查報告（如病理、影像、實驗室檢查等，依病種不同）。
- 門診或住院治療記錄（部分病種需3次門診或1次住院記錄）。
部分病種材料對照表
病種舉例 | 必備材料 | 輔助材料（選一或多項） |
|---|---|---|
惡性腫瘤 | 出院小結(jié)/診斷證明書 | 病理報告、放化療記錄、CT/MRI影像報告 |
糖尿病伴并發(fā)癥 | 出院小結(jié)/診斷證明書 | 3次降糖藥門診記錄/1次住院記錄、腎功能/眼底報告 |
高血壓伴并發(fā)癥 | 出院小結(jié)/診斷證明書（明確2級及以上） | 3次門診記錄/1次住院記錄、心臟/腦/腎/眼底檢查報告 |
重性精神病 | ?？漆t(yī)院出院小結(jié)/診斷證明（2名副主任醫(yī)師簽字） | 2年以上病程及治療材料 |
腦卒中 | 出院小結(jié)（不可用診斷證明代替） | 腦CT/MRI報告、后遺癥未恢復(fù)證明 |
三、辦理流程與時限
辦理渠道
- 現(xiàn)場辦理：新余市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦。
- 非接觸辦理：贛服通、醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳、微信公眾號/APP（新余市已全面支持）。
審核流程
- 提交材料：參保人備齊材料，交至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)。
- 集中審核：醫(yī)保部門或醫(yī)療機構(gòu)定期組織審核，部分病種需專家評審。
- 備案反饋：審核通過后，20個工作日內(nèi)完成備案，結(jié)果可通過12345政務(wù)熱線或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查詢。
流程關(guān)鍵節(jié)點表
環(huán)節(jié) | 辦理主體 | 注意事項 |
|---|---|---|
材料提交 | 參保人 | 材料需真實、完整，缺件需補正 |
初審 | 定點醫(yī)療機構(gòu)/醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) | 重點核查診斷證明與檢查報告一致性 |
復(fù)核 | 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)/專家委員會 | 復(fù)雜病種可能需額外體檢或補充檢查 |
備案生效 | 醫(yī)保信息系統(tǒng) | 通過后自動開通門診慢特病待遇 |
四、待遇享受與報銷標(biāo)準(zhǔn)
報銷規(guī)則
- 無起付線，報銷比例按就診醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。
- 跨省異地就醫(yī)：按跨省住院報銷政策結(jié)算，已實現(xiàn)10種主要慢特病跨省直接結(jié)算。
限額與疊加
- Ⅰ類病種：與住院年度最高支付限額合并計算，無單獨上限。
- Ⅱ類多病種：職工醫(yī)保疊加限額不超10000元，居民醫(yī)保不超7000元，重性精神病、克羅恩病、系統(tǒng)性硬皮病等單獨計算。
待遇標(biāo)準(zhǔn)對比表
項目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
報銷比例 | 同住院報銷比例（通常85%+） | 同住院報銷比例（通常70%+） |
起付線 | 無 | 無 |
Ⅰ類限額 | 與住院合并，無上限 | 與住院合并，無上限 |
Ⅱ類限額 | 單病種按目錄，疊加≤10000元 | 單病種按目錄，疊加≤7000元 |
特殊病種 | 重性精神病等單獨計算 | 重性精神病等單獨計算 |
辦理江西新余特殊病種需提前備齊身份證明、申請表、診斷及檢查材料，通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)提交，20個工作日內(nèi)完成審核備案，享受無起付線、按住院比例報銷的門診待遇，Ⅰ類病種無限額、Ⅱ類病種限額疊加，重性精神病等特殊病種單獨計算，跨省異地就醫(yī)可直接結(jié)算，流程便捷高效，切實減輕特殊疾病患者門診醫(yī)療負擔(dān)。