2025年，湖北恩施州的參保人員在符合特定條件時，可申請辦理門診特殊疾病。
根據(jù)恩施州自2024年1月1日起實(shí)施的新政策，門診特殊疾病是基本醫(yī)療保險門診慢特病保障體系的一部分，旨在為治療周期長、病情復(fù)雜且門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的患者提供專項醫(yī)療保障。
一、辦理門診特殊疾病的適用對象
辦理門診特殊疾病的資格面向兩類人群開放：
- 職工基本醫(yī)療保險（職工醫(yī)保）參保人員
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（居民醫(yī)保）參保人員
二、辦理門診特殊疾病的準(zhǔn)入條件
要成功辦理門診特殊疾病，患者的病情必須同時滿足以下核心標(biāo)準(zhǔn)：
| 準(zhǔn)入條件 | 具體說明 |
|---|---|
| 治療周期長 | 疾病需要長期或終身在門診進(jìn)行治療。 |
| 對健康損害大 | 疾病本身對患者的健康造成嚴(yán)重?fù)p害。 |
| 臨床診斷明確 | 患者的病情已有明確的臨床診斷結(jié)果。 |
| 門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重 | 普通門診統(tǒng)籌難以覆蓋其高額的門診醫(yī)療費(fèi)用。 |
| 病情已過急性期 | 當(dāng)前病情已進(jìn)入穩(wěn)定期，有效治療可在門診進(jìn)行。 |
| 有明確治療方案 | 存在穩(wěn)定且安全的治療方案。 |
| 藥品項目在目錄內(nèi) | 治療所需的主要藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施均在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。 |
三、辦理門診特殊疾病的病種范圍
恩施州執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種目錄，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了調(diào)整。目前， 門診特殊疾病共包含11個病種 。
（一）備案準(zhǔn)入病種
這8個病種因診斷標(biāo)準(zhǔn)相對明確，經(jīng)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后，即可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請備案，流程較為簡便。
| 備案準(zhǔn)入病種 |
|---|
| 惡性腫瘤門診治療 |
| 器官移植抗排異治療 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
| 血友病 |
| 苯丙酮尿癥 |
| 腦癱 |
| 孤獨(dú)癥 |
| 心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后 |
（二）評審準(zhǔn)入病種
其余3個病種則需提交相關(guān)材料，由醫(yī)保部門組織專家進(jìn)行評審后決定是否納入保障范圍。
| 評審準(zhǔn)入病種 |
|---|
| 重性精神病 |
| 結(jié)核病 |
| 肝豆?fàn)詈俗冃?/td> |
四、辦理門診特殊疾病的申報方式
辦理門診特殊疾病主要分為兩種形式：
- 備案準(zhǔn)入 ：針對上述8個備案病種，患者可憑二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明等材料，直接向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請備案。
- 評審準(zhǔn)入 ：針對其余3個評審病種，患者需將完整的病歷資料提交至醫(yī)保部門，由專家委員會進(jìn)行集中評審。
2025年湖北恩施州的參保人員，只要其病情屬于規(guī)定的11個門診特殊疾病病種之一，并且滿足治療周期長、診斷明確、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等核心條件，就可以通過備案或評審的方式申請辦理門診特殊疾病待遇，從而獲得更有力的醫(yī)療費(fèi)用報銷支持。
