起付線500元、基層醫(yī)院報銷比例70%-85%、38種病種納入保障
2025年上饒市參保人員辦理門診特殊慢性病（簡稱門特病）后，可通過醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算或先墊付后報銷兩種方式享受待遇。需在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，提交病歷、診斷證明及檢查報告等材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，按不同病種、醫(yī)院等級及參保類型（職工/居民）對應(yīng)比例進行報銷，年度內(nèi)累計支付限額根據(jù)病種分類設(shè)定。
一、門特病報銷核心要素
參保類型與報銷比例
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在不同等級醫(yī)院的報銷比例存在差異，基層醫(yī)療機構(gòu)普遍高于三級醫(yī)院。
表1：2025年上饒市門特病報銷比例對比醫(yī)院等級 職工醫(yī)保報銷比例 居民醫(yī)保報銷比例 一級 85% 75% 二級 80% 70% 三級 70% 60% 病種分類與年度限額
門特病分為Ⅰ類（重大疾病）和Ⅱ類（慢性病），Ⅰ類不設(shè)起付線且年度限額更高。
表2：部分門特病種年度支付限額（單位：元）病種名稱 Ⅰ類病種限額 Ⅱ類病種限額 尿毒癥透析治療 150,000 - 惡性腫瘤放化療 120,000 - 糖尿病 - 4,000 高血壓（Ⅲ級） - 3,000 申請與審核流程
申請條件：需提供二級及以上醫(yī)院診斷證明、病歷及檢查報告，部分病種需通過專家評審。
辦理地點：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)院醫(yī)保窗口。
審核周期：材料齊全后15個工作日內(nèi)完成審批，通過后次月起享受待遇。
二、異地就醫(yī)報銷規(guī)則
備案后就診
辦理異地安置或轉(zhuǎn)診備案的參保人員，在異地定點醫(yī)院產(chǎn)生的門特病費用可直接結(jié)算，按上饒市政策報銷。未備案墊付報銷
未備案的異地就診費用需先墊付，回上饒后攜帶票據(jù)、費用明細及病歷材料至醫(yī)保中心申請手工報銷，按參保地政策計算待遇。
三、注意事項
起付線與封頂線：年度內(nèi)首次住院起付線為500元，與門特病費用累計計算；職工醫(yī)保年度封頂線為30萬元，居民醫(yī)保為20萬元。
材料真實性：偽造材料將取消待遇并追究責(zé)任，建議保留原始票據(jù)及檢查報告至少2年。
政策咨詢：可通過“贛服通”醫(yī)保專區(qū)或撥打0793-12393熱線獲取最新信息。
2025年上饒市門特病報銷政策通過提高基層報銷比例、細化病種分類及簡化流程，進一步減輕了參保人員醫(yī)療負擔(dān)。建議符合條件的患者及時辦理認定手續(xù)，并關(guān)注定點醫(yī)院選擇與材料完整性，以確保待遇順利享受。
