32類
2025年江蘇南通納入門診特病管理的病種共32類，涵蓋惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等常見慢性病及慢性腎病、帕金森病等新增病種，患者需通過二級以上醫(yī)院確診并備案，方可享受醫(yī)保報銷待遇。
一、病種分類及核心覆蓋范圍
1. 慢性病種（一類）
以長期用藥和穩(wěn)定治療為特點，包括：
- 高血壓（含心腦血管并發(fā)癥）
- 糖尿病（Ⅰ型、Ⅱ型及并發(fā)癥）
- 冠心病、慢性阻塞性肺疾病
- 類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎
- 阿爾茨海默病、帕金森病
2. 重癥病種（二類）
治療周期長、費用高，包括：
- 惡性腫瘤（放療、化療、靶向治療等）
- 慢性腎功能衰竭（透析治療）
- 器官移植術后抗排異治療
- 血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 嚴重精神障礙、肺動脈高壓
3. 新增及特殊病種
2025年新增慢性腎病、銀屑病、兒童多動癥等，覆蓋更多患者需求。
二、待遇標準與報銷政策
1. 報銷比例與限額
| 病種類型 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 | 年度報銷限額（元） |
|---|---|---|---|
| 高血壓/糖尿病 | 75%-80% | 70%-75% | 1.6萬-6000 |
| 惡性腫瘤 | 90% | 85% | 8萬-50萬 |
| 慢性腎功能衰竭 | 85% | 80% | 30萬 |
| 器官移植抗排異 | 85% | 80% | 30萬 |
2. 備案與結(jié)算要求
- 備案材料：身份證、社?？?、二級以上醫(yī)院診斷證明（如病理報告、血糖監(jiān)測記錄）。
- 辦理流程：定點醫(yī)院醫(yī)?？铺峤簧暾垺?個工作日審核→系統(tǒng)自動關聯(lián)結(jié)算。
- 有效期：多數(shù)病種3年，惡性腫瘤等需每年復審。
三、就醫(yī)與結(jié)算管理
1. 就醫(yī)范圍
- 市內(nèi)：可選擇所有定點醫(yī)療機構及326家雙通道定點藥店。
- 異地：通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP備案，享受跨省直接結(jié)算。
2. 費用結(jié)算
- 本地：持社?？ㄖ苯铀⒖ǎ到y(tǒng)實時扣減自付部分。
- 異地：執(zhí)行南通報銷標準，藥品目錄按就醫(yī)地規(guī)定。
四、政策亮點
- 取消起付線：所有門診特病費用零門檻報銷。
- 長處方政策：病情穩(wěn)定患者可開具最長12周處方，減少就醫(yī)次數(shù)。
- 罕見病保障：脊髓性肌萎縮癥（SMA）等納入特藥報銷，自付比例降至10%以下。
南通門診特病政策通過擴大病種覆蓋、提高報銷比例及簡化流程，切實減輕患者長期用藥負擔。建議參保人定期關注醫(yī)保局官網(wǎng)更新，及時辦理備案手續(xù)，確保待遇正常享受。
