2025年甘肅金昌市門診慢特病統一執(zhí)行甘肅省統一病種目錄，涵蓋22類病種，包括糖尿病、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等，并實施病種數量限制與細分管理。
2025年1月1日起，金昌市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病統一納入甘肅省統一病種目錄、待遇標準及經辦管理。此次調整重點包括病種數量限制（最多申報兩種）、部分病種細分（如糖尿病并發(fā)癥、透析等）及待遇標準動態(tài)銜接。參保人員需在2024年12月25日前完成病種預保留確認，未及時辦理將影響后續(xù)報銷權益。
一、政策調整背景與核心變化
- 1.統一病種目錄整合全省門診慢特病病種目錄，實現職工與居民醫(yī)保病種統一管理，消除地域差異。
- 2.病種數量限制參保人員最多可申報兩種門診慢特病病種，原認定三種及以上病種者需在2024年底前完成刪減確認。
- 3.病種細分管理部分原病種細分為更精準的分類，例如：糖尿病伴有并發(fā)癥細分為“糖尿病伴有并發(fā)癥（2種以內）”和“糖尿病伴有并發(fā)癥（3種及以上）”。尿毒癥透析細分為“腹膜透析”和“血液透析”兩類。居民醫(yī)保中原“慢性活動性肝炎”細分為“慢性活動性肝炎”和“肝硬化失代償期”。
二、具體門特病種分類及限額
根據甘肅省統一目錄，2025年金昌市門診慢特病主要病種及年度報銷限額如下：
| 病種分類 | 具體病種 | 年度報銷限額 |
|---|---|---|
| Ⅰ類（最高6萬元） | 尿毒癥透析治療 | 6萬元 |
| Ⅰ類（最高2萬元） | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、苯丙酮尿癥、系統性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥等 | 2萬元 |
| Ⅱ類（最高1萬元） | 高血壓三級、糖尿病伴有并發(fā)癥（2種以內）、慢性活動性肝炎等 | 1萬元 |
| Ⅲ類（3000元） | 慢性腎炎、腎病綜合征、甲狀腺功能亢進等 | 3000元 |
| Ⅳ類（2000元） | 癲癇、帕金森病、類風濕性關節(jié)炎等 | 2000元 |
多病種處理規(guī)則：若申報多個病種，年度報銷限額按最高病種額度執(zhí)行，不疊加計算 。
三、認定標準與流程
- 類風濕性關節(jié)炎：需滿足RF陽性或抗CCP抗體陽性，伴關節(jié)X線/核磁顯示骨侵蝕破壞，且血沉、C反應蛋白升高 。
- 系統性紅斑狼瘡：抗核抗體陽性>1:100，伴蛋白尿>0.5g/24小時或溶血性貧血等 。
- 攜帶近半年門診病歷、住院記錄、相關檢查報告至醫(yī)保經辦窗口或認定醫(yī)院提交申請 。
- 2025年首次就醫(yī)前需憑原有病歷或檢查報告完成病種變更確認 。
1.診斷要求
2.申請流程
四、報銷比例與注意事項
- 報銷比例：門診慢特病費用按70%比例報銷，年度限額分病種執(zhí)行 。
- 待遇等待期：在補充參保期（2025年1-2月）繳費者需經歷90天等待期 。
- 異地就醫(yī)：需通過甘肅省醫(yī)保電子處方流轉平臺結算，否則需提供紙質材料零星報銷 。
2025年金昌市門診慢特病政策調整旨在優(yōu)化資源配置，提升精準保障水平。參保人員需及時關注病種變更、限額標準及報銷流程，優(yōu)先選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)以最大化利用政策紅利。