68種慢性病納入保障范圍，高血壓Ⅱ期、糖尿病合并癥等病種可申請
2025年青海果洛州門診慢特病政策全面對接甘肅省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，實行病種目錄、待遇標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理“三統(tǒng)一”。參保人符合特定病種且達(dá)到認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，即可通過線上線下渠道辦理門診慢特病資格，享受年度限額報銷待遇。
一、辦理條件與病種范圍
病種清單
- I類病種（63種）：包括惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等重大疾病。
- II類病種（5種）：涵蓋高血壓Ⅱ期及以上、糖尿病合并并發(fā)癥、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病等常見慢性病。
- 特殊病種：包蟲?。ü宓貐^(qū)高發(fā)病）納入專項救助，可享受免費手術(shù)及藥物治療。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 醫(yī)學(xué)證明：需提供二級及以上公立醫(yī)院出具的疾病診斷證明、病歷、檢查報告等材料。
- 病程要求：如高血壓需達(dá)到Ⅱ期（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg），糖尿病需出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變、腎病等并發(fā)癥。
- 治療記錄：需提供至少半年的連續(xù)治療記錄或用藥記錄。
二、申請流程與材料準(zhǔn)備
線上辦理
- 渠道：通過“青海稅務(wù)APP”或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”提交申請，上傳身份證、醫(yī)?？ā⒃\斷證明等電子材料。
- 時效：審核周期為15個工作日，通過后即時生效。
線下辦理
- 地點：果洛州各級醫(yī)保經(jīng)辦窗口、定點醫(yī)院醫(yī)保科。
- 材料清單：
- 醫(yī)?？吧矸葑C原件及復(fù)印件
- 《門診慢特病認(rèn)定申請表》（醫(yī)院領(lǐng)取）
- 近兩年內(nèi)完整病歷（含出院小結(jié)、病理報告等）
| 辦理方式 | 優(yōu)勢 | 限制 |
|---|---|---|
| 線上申請 | 無需跑腿，全程電子化 | 僅支持部分病種快速審批 |
| 線下申請 | 可現(xiàn)場咨詢，材料更靈活 | 需排隊，偏遠(yuǎn)地區(qū)交通不便 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷政策
報銷比例
- 職工醫(yī)保：在職人員報銷80%-89%，退休人員報銷85%-91%。
- 居民醫(yī)保：基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）報銷90%，三級醫(yī)院報銷60%。
- 特殊病種：包蟲病手術(shù)費用全額減免，抗排異治療藥品報銷95%。
年度限額
- 單病種：最高限額2萬元（如糖尿?。?，重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）限額8萬元。
- 多病種：同時認(rèn)定3種及以上病種需在2024年12月前完成“預(yù)保留”確認(rèn)，否則2025年按單病種限額疊加計算。
2025年青海果洛門診慢特病政策顯著擴大保障范圍，高血壓、糖尿病等常見病種認(rèn)定門檻降低，線上辦理渠道優(yōu)化，報銷比例向基層醫(yī)療傾斜。參保人需重點關(guān)注病種對應(yīng)關(guān)系與申報時限，及時提交材料以享受全年待遇。
