在廣東韶關(guān)，若參保人員所患疾病符合規(guī)定的門診特定病種（以下簡稱 “門特”）范圍，并滿足相應(yīng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，即可申請辦理門特病。門特是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病，其醫(yī)療費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。韶關(guān)市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，符合條件的均可申請。
一、門特病范圍及分類
門特范圍包括省醫(yī)療保障局統(tǒng)一的病種和韶關(guān)市已實施的病種，具體實行分類管理，劃分為一類病種、二類病種 ，每個病種設(shè)定基金支付限額及待遇有效期。2025 年執(zhí)行的部分常見門特病如下表所示：
| 分類 | 部分門特病病種 |
|---|---|
| 一類病種 | 高血壓病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等 |
| 二類病種 | 惡性腫瘤（化學(xué)治療、放射治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療）、慢性腎功能不全（血液透析、腹膜透析治療）、腎臟移植術(shù)后抗排異治療等 |
二、申請門特病的條件
符合相應(yīng)門特病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，由定點醫(yī)療機構(gòu)按臨床診療規(guī)范確診。以下列舉部分常見門特病的具體準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：
（一）高血壓病
- 參保地規(guī)定的具有門診特定病種資格認(rèn)證資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)，按照高血壓病臨床診療規(guī)范確診。
- 需提供相關(guān)病歷資料，如近期血壓測量記錄、診斷證明等。
（二）冠心病
- 定點醫(yī)療機構(gòu)按照冠心病臨床診療規(guī)范確診。
- 確診依據(jù)可能包含心電圖、心臟超聲、冠狀動脈造影等檢查報告。
（三）慢性阻塞性肺疾病
- 定點醫(yī)療機構(gòu)按照慢性阻塞性肺疾病臨床診療規(guī)范確診。
- 肺功能檢查等相關(guān)報告可作為重要確診依據(jù)。
（四）惡性腫瘤（以化學(xué)治療為例）
- 定點醫(yī)療機構(gòu)確診經(jīng)病理學(xué)檢查或影像學(xué)檢查及相關(guān)化驗，診斷明確為惡性腫瘤。
- 需要進行化學(xué)治療。
- 需提供病理診斷報告、治療方案等資料。
（五）慢性腎功能不全（血液透析治療）
- 定點醫(yī)療機構(gòu)確診符合相應(yīng)指標(biāo)，如肌酐清除率（Ccr）≤10 ml/min ，合并糖尿病時 Ccr ≤15ml/min 等。
- 需要進行血液透析治療。
- 腎功能檢查報告、透析記錄等可作為申請材料。
三、辦理流程相關(guān)要點
- 辦理地點：參保人員應(yīng)在有門特確認(rèn)資格的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理門特待遇認(rèn)定。一類病種參保人需選定 1 家醫(yī)療機構(gòu)作為本人的門特定點就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)；二類病種（不含慢性腎功能不全（血液透析））參保人可根據(jù)病情需要選擇門特定點就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)。我市已簽訂基本醫(yī)療保險定點協(xié)議的一級及以上醫(yī)療機構(gòu)，全部免申請納入我市門特服務(wù)資格管理。
- 所需材料：一般需出示醫(yī)保電子憑證、社會保障卡、身份證等有效身份憑證。根據(jù)不同病種，提供對應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)出具的近期病歷、檢查報告、診斷書等能證明符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的材料。
- 辦理流程 ：參保人符合相應(yīng)門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)本人同意的，由醫(yī)療機構(gòu)按照《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定申請認(rèn)定，符合規(guī)定的，將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。參保人患有多個病種的，最多可選擇其中 3 個病種享受相應(yīng)的門特待遇。參保人選定醫(yī)療機構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機構(gòu)的，可申請辦理變更手續(xù)。
在韶關(guān)，若參保人患有上述范圍內(nèi)疾病，且滿足對應(yīng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，即可按流程申請門特病，享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付的相關(guān)待遇，減輕門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān) 。辦理時要注意準(zhǔn)備好相關(guān)材料，選擇有資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行申請認(rèn)定 。
