2025年江蘇常州特殊病種需在定點(diǎn)醫(yī)院就診并完成備案手續(xù)。
常州市醫(yī)保政策明確要求，門診特殊病患者須在指定的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)待遇認(rèn)定，并在備案醫(yī)院就診方可享受醫(yī)保支付。該政策覆蓋11類病種，包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等，旨在規(guī)范診療流程并保障基金合理使用。
一、政策適用范圍
病種目錄
- 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病等11類疾病納入保障范圍（詳見表1）。
- 新增病種如兒童孤獨(dú)癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥體現(xiàn)對(duì)兒童群體的傾斜。
表1：2025年常州門診特殊病種及待遇對(duì)比
病種類型 覆蓋人群 備案要求 惡性腫瘤 全體參保人員 三級(jí)醫(yī)院診斷證明 器官移植術(shù)后抗排異治療 術(shù)后患者 移植醫(yī)院手術(shù)記錄 兒童I型糖尿病 18歲以下 兒科專科醫(yī)院診斷 適用對(duì)象
- 常州市居民醫(yī)保參保人員，需持社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證辦理。
- 異地參保人員需同步完成跨省備案。
二、定點(diǎn)醫(yī)院管理要求
機(jī)構(gòu)資質(zhì)
- 僅限二級(jí)以上公立醫(yī)院或專科醫(yī)院（如常州市腫瘤醫(yī)院、婦幼保健院）。
- 部分定點(diǎn)藥店可提供特殊病藥品配送，但需與主診醫(yī)院綁定。
備案流程
- 步驟1：責(zé)任醫(yī)生根據(jù)病史資料初步認(rèn)定。
- 步驟2：醫(yī)院醫(yī)保辦復(fù)核并上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。
- 步驟3：患者就診時(shí)直接刷卡結(jié)算，無需二次申請(qǐng)。
三、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
- 不同病種支付標(biāo)準(zhǔn)差異顯著，例如惡性腫瘤門診放化療報(bào)銷比例達(dá)80%，而肺結(jié)核為70%。
- 年度支付限額根據(jù)病種嚴(yán)重程度分級(jí)設(shè)定。
藥品目錄
2025年新增靶向藥和罕見病特效藥，覆蓋更多慢性病治療需求。
常州市通過定點(diǎn)醫(yī)院制度優(yōu)化醫(yī)療資源配置，確保特殊病種患者獲得規(guī)范、連續(xù)的診療服務(wù)。參保人員需重點(diǎn)關(guān)注病種準(zhǔn)入和備案流程，以充分享受醫(yī)保紅利。