2025年寧夏固原特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例最高可達(dá)90%，起付線為500元/年。
參保人員需通過(guò)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案，憑社?？?/strong>或電子醫(yī)保憑證直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)范圍涵蓋門(mén)診檢查、藥品、治療費(fèi)等，具體流程與標(biāo)準(zhǔn)如下。
一、報(bào)銷(xiāo)條件與范圍
準(zhǔn)入條件
- 病種限制：需符合寧夏醫(yī)保局公布的52種特殊疾病（如惡性腫瘤、尿毒癥等），具體名單可通過(guò)固原市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢(xún)。
- 備案要求：患者須在二級(jí)及以上醫(yī)院確診，并提交《特殊門(mén)診申請(qǐng)表》、診斷證明等材料至醫(yī)保窗口備案。
報(bào)銷(xiāo)范圍
- 藥品：國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，部分高價(jià)藥需先行自付20%。
- 診療項(xiàng)目：包括化療、透析、放療等，非治療性項(xiàng)目（如美容類(lèi)）不納入。
| 項(xiàng)目 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 自付要求 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 門(mén)診檢查費(fèi) | 80% | 無(wú) | 2萬(wàn)元 |
| 目錄內(nèi)藥品 | 90% | 部分靶向藥需自付20% | 5萬(wàn)元 |
| 中醫(yī)治療 | 70% | 限定點(diǎn)中醫(yī)院 | 1萬(wàn)元 |
二、報(bào)銷(xiāo)流程
備案申請(qǐng)
攜帶身份證、社保卡、病歷資料至固原市醫(yī)保中心或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？妻k理，3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
費(fèi)用結(jié)算
- 直接結(jié)算：在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)出示社保卡，系統(tǒng)自動(dòng)扣除報(bào)銷(xiāo)部分。
- 手工報(bào)銷(xiāo)：異地就醫(yī)需保存票據(jù)，次年3月前提交至醫(yī)保局，20個(gè)工作日內(nèi)到賬。
注意事項(xiàng)
- 轉(zhuǎn)診要求：跨省治療需辦理轉(zhuǎn)診證明，否則報(bào)銷(xiāo)比例降低10%。
- 年度清算：起付線500元僅首年繳納，次年若繼續(xù)治療則免除。
三、特殊情形處理
貧困人口優(yōu)惠
低保戶或建檔立卡戶憑證明可免起付線，報(bào)銷(xiāo)比例提高5%。
藥品調(diào)整機(jī)制
2025年新增CAR-T療法等高價(jià)藥，需通過(guò)專(zhuān)家評(píng)審后按60%比例報(bào)銷(xiāo)。
線上服務(wù)
通過(guò)寧夏醫(yī)保APP可查詢(xún)備案進(jìn)度、藥品目錄及余額，支持電子材料上傳。
參保人員需密切關(guān)注政策動(dòng)態(tài)，確保材料完整以避免報(bào)銷(xiāo)延誤。特殊門(mén)診待遇與普通門(mén)診不沖突，合理利用可大幅減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
