58種
2025年新疆五家渠市執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一的門(mén)診特殊病種（門(mén)特） 目錄，共納入58種疾病，覆蓋120個(gè)具體病種，涵蓋惡性腫瘤、慢性病、重大疾病等需長(zhǎng)期門(mén)診治療且費(fèi)用較高的疾病類(lèi)型。參保人員可根據(jù)職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保身份，在目錄范圍內(nèi)享受對(duì)應(yīng)報(bào)銷(xiāo)待遇。
一、門(mén)特病種總體情況
1. 目錄范圍與動(dòng)態(tài)管理
- 病種數(shù)量：全疆統(tǒng)一目錄共58種，合并規(guī)范為22類(lèi)慢性病+36種單列重癥，覆蓋120個(gè)具體疾病。
- 納入標(biāo)準(zhǔn)：需滿(mǎn)足發(fā)病率高、治療周期長(zhǎng)、門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等條件，且診斷明確、治療方案穩(wěn)定。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：自治區(qū)醫(yī)保局根據(jù)疾病譜變化、基金運(yùn)行情況及參保需求適時(shí)優(yōu)化目錄。
2. 五家渠市執(zhí)行原則
- 統(tǒng)一基礎(chǔ)：嚴(yán)格遵循自治區(qū)目錄，不得新增目錄外病種，確需調(diào)整須經(jīng)自治區(qū)評(píng)估。
- 分類(lèi)保障：職工醫(yī)保與居民醫(yī)保可在58種目錄內(nèi)自主確定本地保障病種，重點(diǎn)覆蓋常見(jiàn)病、多發(fā)病及重大疾病。
二、主要病種分類(lèi)及具體名單
1. 合并類(lèi)病種（22類(lèi)）
| 疾病大類(lèi) | 涵蓋具體病種 | 典型示例 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤及相關(guān)治療 | 含白血病、淋巴瘤、實(shí)體瘤門(mén)診放化療、靶向治療等 | 肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌門(mén)診化療 |
| 慢性器官功能衰竭 | 慢性腎功能衰竭（透析/非透析）、肝硬化失代償期、慢性心力衰竭 | 尿毒癥維持性血液透析、肝硬化腹水 |
| 代謝與內(nèi)分泌疾病 | 糖尿?。ò椴l(fā)癥）、甲狀腺功能亢進(jìn)/減退、肥胖癥（重度） | 糖尿病腎病、甲亢突眼 |
| 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 | 帕金森病、癲癇、重癥肌無(wú)力、腦血管病后遺癥（腦梗死/腦出血后遺癥） | 帕金森綜合征、癲癇持續(xù)狀態(tài) |
| 精神心理疾病 | 精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁癥（重度）、阿爾茨海默病 | 偏執(zhí)型精神分裂癥、重度抑郁障礙 |
2. 單列保留類(lèi)病種（36種）
- 血液/免疫系統(tǒng)：血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎。
- 傳染病：耐多藥結(jié)核病、慢性病毒性肝炎（乙肝/丙肝）、艾滋病機(jī)會(huì)性感染。
- 罕見(jiàn)病：苯丙酮尿癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、多發(fā)性硬化。
- 其他重癥：器官移植術(shù)后抗排異治療、兒童先天性心臟病、重癥肌無(wú)力。
三、報(bào)銷(xiāo)比例與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 職工醫(yī)保門(mén)特報(bào)銷(xiāo)
- 報(bào)銷(xiāo)比例：70%-85%（乙類(lèi)藥品/項(xiàng)目先自付10%后計(jì)入），不設(shè)起付線。
- 年度限額：根據(jù)病種差異設(shè)定，如惡性腫瘤門(mén)診治療年限額10萬(wàn)元，糖尿?。ò?種以上并發(fā)癥）年限額7000元。
- 特殊政策：惡性腫瘤、器官移植抗排異治療試行“免審即享”，簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程。
2. 居民醫(yī)保門(mén)特報(bào)銷(xiāo)
- 報(bào)銷(xiāo)比例：50%-70%，其中“兩病”（高血壓、糖尿病）門(mén)診用藥報(bào)銷(xiāo)70%。
- 年度限額：低于職工醫(yī)保，如慢性阻塞性肺疾病年限額4000元，血友病年限額6萬(wàn)元。
- 疊加保障：門(mén)特費(fèi)用與普通門(mén)診統(tǒng)籌不沖突，可同時(shí)享受。
四、申請(qǐng)條件與流程
1. 申請(qǐng)條件
- 參保狀態(tài)：五家渠市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且正常繳費(fèi)。
- 診斷要求：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明，符合對(duì)應(yīng)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需提供血糖檢測(cè)、并發(fā)癥影像學(xué)報(bào)告）。
2. 辦理流程
| 辦理方式 | 適用病種 | 步驟 | 辦理地點(diǎn) |
|---|---|---|---|
| 線下申請(qǐng) | 所有病種 | 1. 提交材料（身份證、社?？?、診斷證明、病歷等） 2. 定點(diǎn)醫(yī)院初審→專(zhuān)家復(fù)核 3. 15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果 | 五家渠市人民醫(yī)院醫(yī)保窗口、行政服務(wù)中心 |
| 線上申請(qǐng) | 高血壓、糖尿病等“兩病” | 登錄“新疆兵團(tuán)醫(yī)保APP”→上傳材料→審核通過(guò)后直接享受待遇 | 手機(jī)端在線辦理 |
五、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：提供虛假診斷證明或病歷將取消待遇，并處以醫(yī)保違規(guī)處罰。
- 定點(diǎn)就醫(yī)：需選擇五家渠市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如五家渠市人民醫(yī)院、兵團(tuán)第六師醫(yī)院），異地就醫(yī)需提前備案。
- 待遇續(xù)期：部分病種需每年復(fù)審（如肺結(jié)核），長(zhǎng)期病種（如尿毒癥）可5年復(fù)核一次。
2025年五家渠市門(mén)特政策通過(guò)統(tǒng)一目錄、優(yōu)化流程及分類(lèi)保障，切實(shí)減輕了長(zhǎng)期門(mén)診患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員可通過(guò)醫(yī)保部門(mén)官網(wǎng)或咨詢(xún)熱線查詢(xún)具體病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷(xiāo)細(xì)則，確保合規(guī)享受待遇。
