68種門診特病納入醫(yī)保范圍，10類病種實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算
2025年東莞門診特定病種（簡稱“門特”）覆蓋范圍大幅擴(kuò)展，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等68種疾病，其中10種可全國跨省直接結(jié)算?；颊咝柙诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成資格認(rèn)定，并按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
一、東莞門診特病范圍與分類
核心病種
- 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療為全國統(tǒng)一跨省結(jié)算病種。
- 新增跨省結(jié)算病種：慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。
擴(kuò)展病種
東莞本地政策新增系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、癲癇等58種疾病，覆蓋神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、慢性感染等多類病癥。
二、報(bào)銷政策與標(biāo)準(zhǔn)
基礎(chǔ)報(bào)銷規(guī)則
- 起付線：門診特病不設(shè)起付線，直接按比例報(bào)銷。
- 報(bào)銷比例：合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷70%，乙類藥品需個(gè)人先自付10%。
年度限額管理
病種類型 年度限額（元） 備注 單一病種 5000 如高血壓、糖尿病 每增加1種 +300 最多可選3種病種疊加 特殊治療 按實(shí)際費(fèi)用核定 如惡性腫瘤放化療 （數(shù)據(jù)來源： ） 跨省結(jié)算流程
- 通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP備案，持社保卡在異地定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算。
- 結(jié)算范圍覆蓋檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)等門特相關(guān)費(fèi)用。
三、資格認(rèn)定與就醫(yī)管理
認(rèn)定流程
- 提交材料：診斷證明、檢查報(bào)告、病史記錄至東莞醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院。
- 有效期：長期慢性病資格長期有效，惡性腫瘤等需定期復(fù)審。
就醫(yī)限制
- 需在東莞門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 處方外配：支持電子處方流轉(zhuǎn)至指定藥店購藥。
東莞門診特病政策通過病種擴(kuò)容、報(bào)銷提標(biāo)、跨省直結(jié)三大措施，顯著減輕慢性病患者負(fù)擔(dān)。患者需注意及時(shí)辦理資格認(rèn)定、保留就醫(yī)憑證，并關(guān)注年度限額使用情況，以最大限度享受醫(yī)保紅利。
