3個工作日
2025年青海西寧市參保人員因患特定慢性疾病需長期門診治療的，可申請辦理門診特病待遇。符合政策規(guī)定的病種、參保狀態(tài)及醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)后，參保人可通過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受相應(yīng)報銷比例。
（一）申請條件與病種范圍
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)職工或居民醫(yī)保參保人員，連續(xù)繳費滿6個月以上。
退休人員需完成醫(yī)保退休認(rèn)定手續(xù)。
病種目錄與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
納入門診特病管理的病種包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病并發(fā)癥等18類（詳見下表）。
需提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病史記錄及檢查報告。
病種類別 典型病種示例 年度支付限額（元） 甲類 惡性腫瘤放化療 150,000 乙類 糖尿病并發(fā)癥 80,000 丙類 慢性阻塞性肺病 50,000 醫(yī)療費用門檻
年度內(nèi)門診醫(yī)療費用累計超過3000元的部分可納入報銷范圍。
（二）辦理流程與材料提交
申請渠道
通過“青海醫(yī)保”APP在線提交或西寧市醫(yī)保服務(wù)大廳現(xiàn)場辦理。
需上傳材料：身份證、醫(yī)保憑證、診斷證明及費用清單。
審核與待遇生效
醫(yī)保部門自受理之日起3個工作日內(nèi)完成審核，通過后即時生效。
待遇有效期為自然年度，次年需重新評估。
（三）報銷規(guī)則與注意事項
報銷比例與范圍
職工醫(yī)保報銷比例為70%-90%，居民醫(yī)保為60%-80%（根據(jù)病種類別浮動）。
藥品、檢查及治療項目需符合《門診特病用藥目錄》。
異地就醫(yī)備案
長期異地居住參保人需辦理異地備案，選擇當(dāng)?shù)?/span>定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
動態(tài)管理與復(fù)查
醫(yī)保部門每年對享受待遇人員進(jìn)行復(fù)查，病情緩解或不符合條件者將終止待遇。
門診特病政策通過減輕長期慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，強化了醫(yī)保兜底功能。參保人需關(guān)注自身病種是否在目錄內(nèi)，及時提交完整材料以確保待遇連續(xù)性。建議通過官方渠道查詢最新政策細(xì)則，避免因信息滯后影響權(quán)益。
