1-3年
2025年云南大理門(mén)診慢特病待遇有效期為1-3年，參保人員需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并完成病種認(rèn)定后，方可享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策。使用時(shí)需持社保卡或電子憑證在備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人僅需支付自付部分。
一、申請(qǐng)與認(rèn)定流程
申請(qǐng)條件
參保人員需患有云南省醫(yī)保局公布的40種門(mén)診慢特病（如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等），且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期門(mén)診治療。需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近1年內(nèi)診斷證明及檢查報(bào)告。所需材料
社保卡或電子醫(yī)保憑證
病歷、診斷證明及檢查報(bào)告
填寫(xiě)《門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
近期免冠證件照
辦理步驟
提交申請(qǐng)：向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/span>提交材料。
病種審核：醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)家在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
待遇生效：審核通過(guò)后，系統(tǒng)標(biāo)注待遇資格，有效期自認(rèn)定之日起計(jì)算。
二、報(bào)銷(xiāo)規(guī)則與范圍
報(bào)銷(xiāo)比例
醫(yī)院等級(jí) 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/年） 在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 退休人員報(bào)銷(xiāo)比例 一級(jí) 500 85% 90% 二級(jí) 800 80% 85% 三級(jí) 1200 75% 80% 支付范圍
藥品費(fèi)用：限病種對(duì)應(yīng)《云南省慢特病藥品目錄》內(nèi)藥品。
檢查費(fèi)用：與病種直接相關(guān)的化驗(yàn)、影像檢查費(fèi)用。
治療費(fèi)用：如透析、放療、化療等專(zhuān)項(xiàng)治療項(xiàng)目。
年度限額
不同病種設(shè)置年度支付上限（如糖尿病3000元/年，惡性腫瘤15萬(wàn)元/年），超限后按普通門(mén)診政策結(jié)算。
三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
選擇規(guī)則
可選定1家三級(jí)醫(yī)院+2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為慢特病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)變更需在每年12月前通過(guò)“云南醫(yī)保網(wǎng)”申請(qǐng)。
結(jié)算流程
就診時(shí)主動(dòng)出示社保卡并告知使用慢特病待遇。
醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)匹配病種及年度剩余限額，實(shí)時(shí)結(jié)算。
異地就醫(yī)
備案至異地后，需在大理參保地醫(yī)保局提交異地慢特病定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)。
異地結(jié)算按參保地政策執(zhí)行，報(bào)銷(xiāo)比例降低5%-10%。
四、注意事項(xiàng)
待遇暫停：連續(xù)2年未發(fā)生慢特病門(mén)診費(fèi)用者，系統(tǒng)自動(dòng)暫停待遇，需重新申請(qǐng)激活。
材料造假追責(zé)：提供虛假材料將取消待遇，并納入醫(yī)保失信名單。
政策咨詢：撥打大理州醫(yī)保服務(wù)熱線0872-12393或通過(guò)“滇醫(yī)保”APP查詢。
門(mén)診慢特病政策通過(guò)減輕長(zhǎng)期病患經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提升醫(yī)療保障水平，建議定期核對(duì)個(gè)人待遇狀態(tài)及年度限額使用情況，確保合規(guī)高效使用權(quán)益。
