38個病種納入保障范圍，部分病種報銷比例達(dá)80%
2025年云南玉溪門診特殊病種（門特）覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，重點保障需長期門診治療的慢性病和重癥疾病。政策結(jié)合地方醫(yī)療需求，優(yōu)化了病種分類、報銷比例及結(jié)算方式，為參保人員提供更全面的醫(yī)療保障。
一、門特病種覆蓋范圍
基礎(chǔ)病種清單
包含高血壓、糖尿病、冠心病等26類38個常見慢性病及重癥，與住院共用年度支付限額，取消起付線標(biāo)準(zhǔn)。惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等特殊治療項目單獨設(shè)檔，享受更高報銷比例。2025年新增病種
系統(tǒng)性紅斑狼瘡、克羅恩病、帕金森病、重度抑郁癥等15類疾病被納入保障范圍，重點覆蓋神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及精神類疾病。兒童專項保障
針對未成年人，單獨設(shè)立惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙3類病種，報銷比例統(tǒng)一為70%，與成人病種分類管理。
二、報銷政策與結(jié)算方式
報銷比例分級
病種類型 職工醫(yī)保報銷比例 居民醫(yī)保報銷比例 高血壓/糖尿病 70%-85% 65%-75% 惡性腫瘤 80%-95% 70%-85% 新增病種 75%-90% 65%-80% 結(jié)算優(yōu)化
- 本地就醫(yī)：市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，電子處方流轉(zhuǎn)平臺全面替代紙質(zhì)處方。
- 異地就醫(yī)：持社?？ㄔ诳缡《c醫(yī)院直接報銷，10個高發(fā)門特病種實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
三、申請與管理流程
資格認(rèn)定
需通過二級及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師確診，并提交病歷、檢查報告等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。部分病種（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）支持“醫(yī)院認(rèn)定+醫(yī)保備案”一站式辦理。動態(tài)調(diào)整機制
每年由醫(yī)保部門根據(jù)治療需求及基金運行情況，對病種目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新，新增病種通過官方渠道發(fā)布。
2025年云南玉溪門特政策通過病種擴(kuò)容、比例提升和結(jié)算便利化，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。建議參保人員定期關(guān)注醫(yī)保局公告，及時了解病種調(diào)整及報銷細(xì)則變化，充分利用政策紅利。
