2025年上海市門診特殊病種范圍擴大至58類，覆蓋惡性腫瘤、罕見病等重大疾病。
為減輕患者長期門診治療的經(jīng)濟負擔，上海市醫(yī)保局根據(jù)疾病譜變化和臨床需求，動態(tài)調(diào)整了門診特殊病種目錄。以下分類詳述納入標準、待遇政策及管理要求，并附對比表格供參考。
一、惡性腫瘤及相關治療
實體腫瘤
- 包括肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌等23種高發(fā)癌癥，覆蓋術后化療、靶向治療及免疫治療。
- 醫(yī)保待遇：門診費用按住院比例報銷，年度限額提高至15萬元。
血液系統(tǒng)腫瘤
- 白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等納入，涵蓋CAR-T細胞治療等新技術。
- 特殊保障：部分高價藥物納入“雙通道”管理，患者可在定點藥店購藥并報銷。
對比表格
病種類型 報銷比例 年度限額（萬元） 特色政策 實體腫瘤 85%-90% 15 覆蓋靶向藥物 血液系統(tǒng)腫瘤 90% 無上限（按療程） 包含創(chuàng)新療法
二、慢性腎功能衰竭
透析治療
血液透析、腹膜透析門診費用全額報銷，每周3次透析納入基礎保障。
并發(fā)癥管理
腎性貧血、鈣磷代謝紊亂等關聯(lián)用藥按特殊病種報銷，降低自付比例至10%。
三、罕見病及遺傳代謝病
目錄范圍
新增脊髓性肌萎縮癥（SMA）、戈謝病等12種罕見病，累計達32種。
用藥保障
高值藥物（如諾西那生鈉）納入專項基金支付，患者年自付不超過5萬元。
四、其他重大疾病
器官移植后抗排異
肝、腎等移植術后用藥終身享受特殊病種待遇，報銷比例達92%。
精神類疾病
嚴重精神分裂癥、抑郁癥等門診長期用藥納入，取消起付線。
上海市通過動態(tài)調(diào)整特殊病種目錄和醫(yī)保政策，顯著提升了重大疾病的保障水平。患者可通過“隨申辦”APP在線申請認定，享受“一站式”結(jié)算服務。
