42種
2025年新疆克拉瑪依市特殊病種（門診慢特?。┕舶?2種疾病，依據(jù)《克拉瑪依市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理辦法》（克醫(yī)保規(guī)〔2024〕1號）執(zhí)行，涵蓋重大疾病、慢性病及特定治療項(xiàng)目，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按自治區(qū)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定。
一、病種范圍與分類
1. 重大疾病類
- 核心病種：惡性腫瘤（放化療、靶向治療等）、慢性腎功能衰竭（透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、重度抑郁癥等）。
- 保障特點(diǎn)：報(bào)銷比例高（職工醫(yī)保最高90%，居民醫(yī)保同住院比例），年度限額單獨(dú)設(shè)定，部分病種支持跨省直接結(jié)算。
2. 慢性病類
- 常見病種：高血壓（Ⅱ期及以上）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心?。ㄐ募」Ｋ?、心絞痛）、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肝硬化（失代償期）、腦血管病后遺癥（偏癱、失語等）。
- 保障特點(diǎn)：需長期用藥治療，報(bào)銷比例略低于重大疾?。毠めt(yī)保60%-85%，居民醫(yī)保60%-80%），可同時(shí)申請2種慢性病，年度限額疊加。
3. 特定治療項(xiàng)目類
- 核心病種：帕金森病（藥物治療）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇（難治性）、兒童生長激素缺乏癥。
- 保障特點(diǎn)：針對特定治療方式或人群，需提供專項(xiàng)檢查報(bào)告（如激素水平檢測、基因診斷等），部分病種設(shè)年度治療周期限制。
二、保障政策對比
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 重大疾病70%-90%，慢性病60%-85% | 重大疾病同住院比例（70%-90%），慢性病60%-80% |
| 起付線 | 無 | 400元（門診） |
| 年度限額 | 病種疊加（雙病種可+500元） | 按病種設(shè)定（如糖尿病1000元/年） |
| 異地就醫(yī) | 備案后直接結(jié)算，未備案降10%-20% | 京津冀免備案，其他地區(qū)需提前備案 |
三、認(rèn)定與申請流程
1. 申請材料
- 基礎(chǔ)憑證：身份證/社?？?、醫(yī)保電子憑證；
- 醫(yī)療證明：二級以上醫(yī)院診斷書、病歷（近2年內(nèi)）、檢查報(bào)告（CT、MRI、化驗(yàn)單等）；
- 審批表格：《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（醫(yī)院領(lǐng)取，經(jīng)主治醫(yī)生簽字蓋章）。
2. 辦理步驟
- 醫(yī)院初審：至定點(diǎn)醫(yī)院（如克拉瑪依市中心醫(yī)院、市人民醫(yī)院）?？崎T診，由副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生審核材料；
- 機(jī)構(gòu)備案：醫(yī)院醫(yī)保辦24-48小時(shí)內(nèi)完成系統(tǒng)備案，無需提交至醫(yī)保局；
- 待遇查詢：通過“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或微信小程序查詢備案結(jié)果，生效后直接結(jié)算。
四、關(guān)鍵注意事項(xiàng)
- 復(fù)審要求：部分病種需1-3年一審（如器官移植抗排異治療每3年，高血壓每1年），逾期未審暫停待遇；
- 自費(fèi)范圍：目錄外藥品、超限額費(fèi)用需自費(fèi)，建議優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保目錄內(nèi)藥品；
- 咨詢渠道：政策疑問可撥打醫(yī)保熱線0990-6235196，或通過醫(yī)院醫(yī)保辦查詢具體病種目錄。
克拉瑪依市特殊病種政策通過分類保障、簡化流程及提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人員需按要求準(zhǔn)備材料，及時(shí)完成認(rèn)定與復(fù)審，以確保待遇正常享受。如需跨省就醫(yī)，提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP備案可避免報(bào)銷比例降低。
