90%以上病種、70%以上醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)，疆內(nèi)異地住院同步結(jié)算。
2025年，新疆和田地區(qū)特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式全面優(yōu)化，住院費(fèi)用主要推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和病種分值付費(fèi)（DIP），覆蓋90%以上病種和70%以上醫(yī)?；穑畠?nèi)異地住院同步實(shí)現(xiàn)DRG/DIP直接結(jié)算；門(mén)診特殊病種執(zhí)行分類報(bào)銷政策，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年報(bào)銷限額最高2000元，職工醫(yī)保共用年度支付限額并納入大額補(bǔ)助，特殊藥品實(shí)行“三定”“雙通道”管理，跨省門(mén)診慢特病結(jié)算范圍擴(kuò)展至10種，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。
一、住院費(fèi)用結(jié)算方式
DRG/DIP付費(fèi)全面推行 2025年底，和田地區(qū)所有符合條件的住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施DRG/DIP 2.0版分組付費(fèi)，病種覆蓋率達(dá)90%以上，醫(yī)?；鸶采w率達(dá)70%以上。疆內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用同步納入DRG/DIP結(jié)算，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)顯著降低。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)院預(yù)付1個(gè)月左右預(yù)付金，審核后5個(gè)工作日內(nèi)完成支付，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)。
住院報(bào)銷比例與起付線 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例和起付線差異明顯，具體如下表：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付線（元） | 報(bào)銷比例（%） | 年度報(bào)銷限額（萬(wàn)元） |
|---|---|---|---|
鄉(xiāng)衛(wèi)生院 | 50 | 90 | 8 |
縣級(jí)醫(yī)院 | 200 | 80 | 8 |
地區(qū)三級(jí)醫(yī)院 | 350 | 60 | 8 |
自治區(qū)三級(jí) | 500 | 50 | 8 |
未按規(guī)定轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例降低30%，超1年未結(jié)算或非定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用不予報(bào)銷。
二、門(mén)診特殊病種結(jié)算方式
- 病種分類與報(bào)銷比例 和田地區(qū)門(mén)診特殊病種分為三類，報(bào)銷比例和限額因人群和病種而異：
病種類別 | 代表病種 | 報(bào)銷比例（%） | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
一類慢?。?種） | 糖尿病、高血壓、腦梗塞恢復(fù)期等 | 50 | 2000 |
二類慢?。?種） | 惡性腫瘤放化療、腎功能衰竭透析等 | 按住院比例 | 2000 |
三類慢?。?種） | 艾滋病、結(jié)核病、包蟲(chóng)病等 | 先公衛(wèi)補(bǔ)助后全額報(bào)銷 | 2000 |
農(nóng)村五保、城市“三無(wú)”人員、孤兒一類慢病報(bào)銷100%，其他人群50%；二類慢病按住院比例報(bào)銷；三類慢病先由重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金補(bǔ)助，剩余由醫(yī)保基金全額報(bào)銷。
- 職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障 職工醫(yī)保門(mén)診慢特病、特殊藥品、日間手術(shù)共用年度支付限額，超出部分納入大額醫(yī)療補(bǔ)助。特殊藥品實(shí)行“定患者、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定醫(yī)師”和“雙通道”管理，報(bào)銷政策與自治區(qū)同步。普通門(mén)診起付線一級(jí)10元、二級(jí)30元、三級(jí)40元，報(bào)銷比例75%-65%，退休人員提高5個(gè)百分點(diǎn)，年度限額3000元。
三、跨區(qū)域與特殊群體結(jié)算
跨省直接結(jié)算 2025年，和田地區(qū)門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算病種擴(kuò)展至10種，參保人員備案后可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可憑發(fā)票、醫(yī)保憑證等回參保地報(bào)銷。退休異地定居、長(zhǎng)期駐外人員就醫(yī)不受備案限制。
特殊群體醫(yī)療救助 特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象、脫貧人口等特殊群體住院救助比例達(dá)80%-100%，門(mén)診慢特病救助比例80%，年度救助限額2萬(wàn)-3萬(wàn)元。大病保險(xiǎn)對(duì)脫貧人口起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5%-10%，進(jìn)一步減輕重特大疾病患者負(fù)擔(dān)。
新疆和田地區(qū)2025年特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式以DRG/DIP付費(fèi)為主導(dǎo)，住院與門(mén)診保障并重，跨區(qū)域結(jié)算便捷，特殊群體兜底有力，全面提升醫(yī)保服務(wù)公平性和可及性，讓群眾看病就醫(yī)更加安心、便捷、經(jīng)濟(jì)。
