報銷比例65%-90%
2025年海南屯昌縣門診特殊病種費用結算方式，遵循全省統(tǒng)一的《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》，參保人員經認定后，在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的合規(guī)費用，按病種類型、醫(yī)院等級和人員類別享受不同比例報銷，部分病種實行定額管理，二類病種按住院比例支付，并支持異地聯(lián)網即時結算與手工報銷，切實減輕患者長期門診醫(yī)療負擔。
一、病種范圍及分類管理
海南屯昌縣門診特殊病種分為一類和二類病種，實行分類管理，一類病種實行定額支付，二類病種按住院比例支付。病種目錄動態(tài)調整，覆蓋常見慢性病、重癥及特殊疾病。
一類病種（24種）
- 包括高血壓病、糖尿病、腦血管意外后遺癥、帕金森?。ňC合征）、精神病、結核病、肝硬化、心臟病、血管支架植入術后、心臟瓣膜置換抗凝治療、腎病綜合征、原發(fā)性青光眼、癲癇病、慢性阻塞性肺疾病、小兒腦性癱瘓、類風濕關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、阿爾茨海默?。òY）、慢性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、黃斑病變、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保月度定額標準從200元至2000元不等，從業(yè)人員標準略高。
- 享受期限分長期和2年、3個月等，具體依病種而定。
二類病種（29種）
- 包括慢性腎功能衰竭（含腹膜透析、血液透析、藥物保守治療）、各種惡性腫瘤、器官移植術后（肝、腎、骨髓、心臟、肺移植）、慢性再生障礙性貧血、耐多藥肺結核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥、運動神經元病、骨髓增生異常綜合征、血友病、地中海貧血（中間型、重型）、肺動脈高壓、銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病、肢端肥大癥、C型尼曼匹克病、中重度特應性皮炎、克羅恩病、血小板減少癥、特發(fā)性肺纖維化、亨廷頓病、肌萎縮側索硬化、支氣管哮喘、廣泛性發(fā)育障礙（限城鄉(xiāng)居民）、性早熟、小兒智力障礙。
- 不設年度支付限額，按住院比例報銷，享受期限多為長期。
二、費用結算方式
報銷比例
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：一級及以下定點醫(yī)療機構90%，二級75%，三級65%。
- 從業(yè)人員醫(yī)保：一級及以下90%，二級88%，三級85%。
- 退休人員：達到繳費年限的，統(tǒng)一90%，未達標每少一年降低3%。
- 簽約家庭醫(yī)生并接受健康管理服務，報銷比例提高5個百分點。
起付標準
- 與普通門診、住院合并計算，一級及以下不單設起付線，二級100元，三級200元。
- 泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、精神病、結核病不設起付線。
- 特困人員、孤兒、低保對象等不設起付線。
支付限額
- 一類病種實行月度定額支付，兩種一類病種可疊加增加額度。
- 二類病種不設單獨限額，計入年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。
- 國家談判藥品費用單列結算，不占病種定額。
結算流程
- 即時結算：參保人員在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)，個人支付部分直接結算，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經辦機構與定點機構結算。
- 異地結算：辦理異地備案，在已聯(lián)網異地醫(yī)院可直接結算；未聯(lián)網或未備案的，需自行墊付，兩年內回參保地手工報銷，未備案待遇降低20%。
- 零售藥店配藥：憑電子外配處方在定點藥店購藥，符合規(guī)定的費用可報銷。
三、申請與管理
申請認定
- 參保人員填寫《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》，附病歷、診斷證明等材料，向具備認定條件的定點醫(yī)療機構申請。
- 專家小組5個工作日內完成認定，通過后即時享受待遇。
- 異地居住人員可向參保地醫(yī)保經辦機構申請。
就醫(yī)管理
- 優(yōu)先選用甲類藥品、國家基本藥物、集中采購中選藥品。
- 實行“長處方”管理，一次最多可開3個月藥量，惡性腫瘤、腎衰竭、器官移植術后1個月藥量。
- 支持“延處方”管理，可持上級醫(yī)院處方到下級醫(yī)院延用。
監(jiān)督與責任
- 定點醫(yī)藥機構需規(guī)范診療、合理用藥，嚴禁套取醫(yī)?；?。
- 參保人員不得冒名頂替、弄虛作假，違者依法處理。
海南屯昌縣門診特殊病種費用結算方式，以全省統(tǒng)一政策為框架，結合本地實際執(zhí)行，覆蓋病種廣泛、報銷比例分級合理、結算流程便捷高效，切實保障參保人員長期門診醫(yī)療需求，提升醫(yī)療保障獲得感與公平性。
