2025年，對于已認定的特殊病種，在門診治療時不再設置起付線。

根據(jù)2025年新發(fā)布的《綿陽市基本醫(yī)療保險門診慢特病實施細則》，特殊病種的門診治療費用保障政策得到進一步優(yōu)化，核心變化在于取消了原先可能存在的起付線門檻，旨在更直接地減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔 。該政策適用于正常享受待遇的職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，針對其在門診發(fā)生的、符合規(guī)定的特殊病種治療費用，參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)后，超過政策規(guī)定范圍的費用將直接按比例報銷，無需先行自付起付線標準的費用。這一調整使得報銷流程更為簡便，保障待遇水平有所提升，特別是對于需要長期、高額門診治療的特殊病種患者而言，經濟壓力將得到有效緩解。

一、 特殊病種定義與認定范圍 “特殊病種”是基本醫(yī)療保險中針對部分診斷明確、需要長期門診治療、費用較高的慢性或重大疾病設立的專項保障制度。在綿陽市，該制度已整合為門診慢特病管理體系。

1. 病種范圍：綿陽市的特殊病種（即門診慢特病）病種范圍遵循省級統(tǒng)一的病種庫，并由省級醫(yī)保部門實行動態(tài)管理，確保了政策的規(guī)范性和統(tǒng)一性 。具體病種涵蓋如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術后抗排異治療、重度再生障礙性貧血等重大疾病 。
2. 認定流程：參保人員需通過基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認定程序，經指定醫(yī)療機構評估并由醫(yī)保經辦機構審核通過后，方可享受相關待遇 。對于在新政策實施前已認定的患者，無需重新認定，可按規(guī)定繼續(xù)享受待遇 。
3. 適用人群：該政策覆蓋所有正常享受職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇的參保人員 。

二、 2025年核心待遇標準與支付政策 2025年的核心政策調整聚焦于支付環(huán)節(jié)，極大提升了保障的便捷性與可及性。

1. 起付線標準：最顯著的變化是，對于已認定的特殊病種，其門診治療費用不再設置起付標準 。這意味著參保人員在門診治療這些疾病時，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用可以直接進入報銷環(huán)節(jié)，取消了原先需要個人先承擔一定額度（如數(shù)百元）的起付線。
2. 報銷比例與年度限額：雖然起付線取消，但報銷仍設有比例和年度最高支付限額。以職工醫(yī)保為例，特殊病種門診費用的統(tǒng)籌基金支付比例為75%，單病種年度支付限額不超過2000元，兩種及以上病種則不超過3000元 。居民醫(yī)保的支付比例為70%，相應的年度限額分別為1000元和1500元 。

以下表格對比了2025年新政策下的關鍵支付參數(shù)：

三、 政策銜接與住院待遇 特殊病種的保障不僅限于門診，也與住院待遇緊密關聯(lián)。

1. 住院起付線減免：對于已認定的特殊病種患者，當其因該病種住院治療時，可以享受住院起付線的減免政策 。例如，惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析等特定病種，在住院時可能免除計算起付線 。
2. 連續(xù)計算起付線：根據(jù)四川省的相關政策，對符合規(guī)定的轉診住院患者，其起付線可以連續(xù)計算，這在一定程度上也減輕了患者的負擔，特別是對于需要在不同級別醫(yī)院治療的特殊病種患者 。
3. 高值藥品報銷：對于特殊病種治療中使用的高值藥品，若通過“雙通道”定點零售藥店購買，可參照住院的支付政策進行報銷 。值得注意的是，使用未納入門診特殊重癥用藥范圍的高值藥品時，藥品費用不計入起付線 。

2025年四川綿陽關于特殊病種的醫(yī)保政策，通過取消門診起付線、明確報銷比例與限額、延續(xù)住院起付線減免等措施，構建了一個更為完善和人性化的保障體系。這一系列調整充分體現(xiàn)了醫(yī)保政策向重病、慢病患者傾斜的導向，有效降低了參保群眾，特別是特殊病種患者的醫(yī)療費用門檻和實際負擔，確保了他們能夠更及時、更充分地獲得必要的治療，切實提升了基本醫(yī)療保障的公平性與可及性。