2025年全國醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)攔截超劑量用藥違規(guī)費(fèi)用超50億元
山西大同通過醫(yī)保智能監(jiān)管、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化培訓(xùn)、患者教育三重體系，結(jié)合精神藥品專項(xiàng)管理與多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，構(gòu)建覆蓋“事前預(yù)警-事中審核-事后干預(yù)”的全鏈條過度服藥防控網(wǎng)絡(luò)，重點(diǎn)針對(duì)慢性病患者、精神心理疾病人群等高危群體實(shí)施精準(zhǔn)管理。
一、強(qiáng)化醫(yī)療端規(guī)范用藥管理
智能醫(yī)保監(jiān)管技術(shù)落地
依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對(duì)超劑量處方（如單日劑量超過說明書最大限制200毫克）、超適應(yīng)癥用藥（如非小細(xì)胞肺癌藥物用于小細(xì)胞肺癌患者） 實(shí)施實(shí)時(shí)攔截。系統(tǒng)通過“事前處方彈窗提醒、事中結(jié)算自動(dòng)拒付、事后大數(shù)據(jù)回溯追責(zé)”機(jī)制，2025年已使大同市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比從50%以上降至30%以內(nèi)，違規(guī)處方駁回率提升至92%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管控升級(jí)
大同市第六人民醫(yī)院等機(jī)構(gòu)建立藥事委員會(huì)專項(xiàng)審核制度，對(duì)第二類精神藥品實(shí)施“雙人雙鎖”管理，要求處方留存患者及家屬雙簽字記錄。2025年8月，該院聯(lián)合山西省精神衛(wèi)生中心開展《醫(yī)療行為十八項(xiàng)核心制度》培訓(xùn)，覆蓋全院50余名臨床醫(yī)護(hù)，重點(diǎn)強(qiáng)化抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜催眠藥的療程限定（如抗抑郁藥初始處方不超過2周劑量）。重點(diǎn)科室?？颇芰ㄔO(shè)
大同市三級(jí)醫(yī)院均設(shè)立藥物濫用干預(yù)門診，其中同煤集團(tuán)總醫(yī)院、大同市第五人民醫(yī)院等配備3-6名專職藥物中毒救治專家，可開展藥物濃度監(jiān)測（TDM） 與戒斷癥狀評(píng)估。2025年嚴(yán)重精神障礙管理培訓(xùn)覆蓋全市300余名基層醫(yī)務(wù)人員，規(guī)范精神分裂癥、雙相情感障礙患者的用藥隨訪流程，要求每季度進(jìn)行藥物療效與不良反應(yīng)再評(píng)估。
二、構(gòu)建患者端科學(xué)用藥體系
公眾健康教育精準(zhǔn)化
通過社區(qū)宣傳欄、醫(yī)院藥房手冊等渠道普及“三查七對(duì)”用藥原則（查藥品名稱/規(guī)格/劑量，對(duì)患者姓名/床號(hào)/診斷/用法/時(shí)間/途徑/過敏史），重點(diǎn)提示他汀類藥物（如出現(xiàn)肌肉疼痛立即停藥）、抗抑郁藥（前2周不良反應(yīng)高發(fā)期需堅(jiān)持用藥） 等風(fēng)險(xiǎn)藥品的使用注意事項(xiàng)。高危人群分級(jí)管理
針對(duì)老年慢性病患者（如糖尿病合并高血壓人群）、精神心理疾病患者（我國每8人中有1位精神疾病患者，就醫(yī)率僅10%） 建立用藥檔案，由社區(qū)醫(yī)生每2個(gè)月上門復(fù)核用藥清單，避免重復(fù)用藥（如同時(shí)服用兩種降壓藥） 與劑量疊加（如自行增加止痛藥頻次）。
| 高危群體 | 過度服藥風(fēng)險(xiǎn)因素 | 干預(yù)措施 | 監(jiān)測頻率 |
|---|---|---|---|
| 老年慢性病患者 | 多重用藥、記憶力衰退 | 用藥日歷+家屬監(jiān)督 | 每月1次社區(qū)隨訪 |
| 精神心理疾病患者 | 自行調(diào)整抗精神病藥物劑量 | ?？漆t(yī)生季度療效評(píng)估+血藥濃度檢測 | 每3個(gè)月1次門診復(fù)查 |
| 兒童患者 | 成人藥物減量使用、家長認(rèn)知不足 | 兒科藥師處方審核+用藥指導(dǎo)視頻 | 每次取藥時(shí)教育 |
- 醫(yī)患溝通機(jī)制優(yōu)化
推行“用藥知情同意書”制度，要求醫(yī)生明確告知患者超說明書用藥（醫(yī)保不予報(bào)銷） 的自費(fèi)責(zé)任，如某單抗注射液因“小細(xì)胞肺癌”與“非小細(xì)胞肺癌”的適應(yīng)癥差異導(dǎo)致醫(yī)保拒付案例。鼓勵(lì)患者通過“掃碼查說明書”“在線藥師咨詢”等方式核實(shí)用藥方案，2025年大同市患者用藥咨詢滿意度提升至87%。
三、完善社會(huì)端協(xié)同防控網(wǎng)絡(luò)
零售藥店銷售監(jiān)管
嚴(yán)格執(zhí)行第二類精神藥品憑處方銷售規(guī)定，藥店需核驗(yàn)處方醫(yī)師資質(zhì)（如大同市第六人民醫(yī)院等5家醫(yī)院具備精神藥品處方權(quán)），并對(duì)含麻黃堿類復(fù)方制劑實(shí)施限購登記（單次購買不超過2盒）。多學(xué)科協(xié)作應(yīng)急響應(yīng)
建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)機(jī)制，對(duì)藥物過量導(dǎo)致的心血管損傷（如高血壓、血栓）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（如呼吸抑制） 等急癥，由大同市急救中心啟動(dòng)綠色通道，確保40分鐘內(nèi)送達(dá)具備血液凈化能力的醫(yī)院（如同煤集團(tuán)總醫(yī)院）。數(shù)據(jù)共享與質(zhì)量控制
接入山西省精神衛(wèi)生質(zhì)量控制平臺(tái)，對(duì)精神藥品處方合格率、藥物不良反應(yīng)上報(bào)率等10項(xiàng)指標(biāo)實(shí)施月通報(bào)，2025年第一季度大同市嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率達(dá)91%，較去年同期提升12個(gè)百分點(diǎn)。
過度服藥防控需醫(yī)療、醫(yī)保、患者三方協(xié)同，通過技術(shù)監(jiān)管壓縮違規(guī)空間、教育引導(dǎo)提升科學(xué)認(rèn)知、制度保障強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，最終實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)攔截”到“主動(dòng)預(yù)防”的轉(zhuǎn)變。大同市的實(shí)踐表明，將智能審核工具與人文關(guān)懷服務(wù)相結(jié)合，既能守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?025年預(yù)計(jì)為患者減負(fù)超500億元），更能為公眾筑起一道科學(xué)用藥的健康防線。