在 2025 年的云南玉溪，參保人員若確診患有規(guī)定的門診特殊病病種，并符合相應(yīng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可申請辦理門診特病。
門診特殊病是為減輕患有重大疾病或慢性病患者門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)設(shè)立的醫(yī)保政策。玉溪市依據(jù)國家及云南省相關(guān)規(guī)定，明確了可辦理門診特病的具體情形。
一、門診特殊病病種范圍
- 惡性腫瘤：涵蓋各種癌癥、肉瘤、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖細(xì)胞瘤、白血病，及其他需放、化療的顱內(nèi)腫瘤。臨床診斷確診需二級及以上醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生出具相關(guān)診斷資料 。
- 慢性腎功能衰竭：由二級及以上醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診，提供相應(yīng)診斷資料。
- 器官移植：包含腎移植、肝移植、血液系統(tǒng)疾病的骨髓移植和干細(xì)胞移植、心肺移植等。需三級醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診，并提供手術(shù)記錄等診斷資料。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：二級醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診，出具相關(guān)診斷資料。
- 再生障礙性貧血：包括遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、地中海貧血等。由二級及以上醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診，提供診斷資料 。
- 血友病：二級及以上醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診，提供診斷資料。
- 嚴(yán)重精神障礙：如精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)型精神障礙、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等。二級及以上醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診，提供診斷資料。
- 帕金森氏病：二級及以上醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診，提供診斷資料。
- 兒童生長發(fā)育障礙（生長激素缺乏癥）：二級及以上醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診，提供診斷資料。
- 小兒腦癱：二級及以上醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診，提供診斷資料。
- 重癥肌無力：包括肌營養(yǎng)不良癥、運動神經(jīng)元疾病等。二級及以上醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診，提供診斷資料。
- 兒童免疫缺陷病：二級及以上醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診，提供診斷資料。
- 耐藥肺結(jié)核：二級及以上醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診，提供診斷資料。
- 艾滋病抗病毒治療：衛(wèi)生健康部門提供需要納入門診特殊病管理的艾滋病患者名單。
- 肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）：三級醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診，提供診斷資料。
- 特發(fā)性肺纖維化（IPF）：三級醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診，提供診斷資料。
- 多發(fā)性硬化：三級醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診，提供診斷資料。
- 特發(fā)性炎性肌病：如皮肌炎、抗合成酶綜合征、兒童（幼年性）多肌炎 / 皮肌炎、免疫介導(dǎo)壞死性肌病、線粒體肌病、包涵體肌炎、多發(fā)性肌炎等。三級醫(yī)院?？?、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診，提供診斷資料。
- 強直性脊柱炎：二級醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診，提供診斷資料。
- 系統(tǒng)性硬化（含系統(tǒng)性硬化病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病 SSc - ILD）：三級醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診，提供診斷資料。
二、辦理門診特病的條件
參保人員必須是玉溪市基本醫(yī)療保險的參保者，無論是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保皆可。需確診患有上述規(guī)定范圍內(nèi)的門診特殊病病種，且診斷證明需由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)、主治及以上醫(yī)生出具，診斷資料應(yīng)符合醫(yī)保部門要求的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。
三、辦理所需材料
- 醫(yī)保電子憑證或社會保障卡：用于確認(rèn)參保身份。
- 診斷證明書：由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具，明確診斷為門診特殊病病種。
- 近期住院病歷摘要或門診病歷（加蓋醫(yī)院公章）：體現(xiàn)病情診斷及治療過程。
- 本人身份證復(fù)印件：證明申請人身份。
- 異地就醫(yī)相關(guān)證明：若為異地就醫(yī)，需提供居住證明或工作單位證明 。
四、辦理流程
- 提交申請：參保人員可選擇 “線上 + 線下” 雙通道辦理。線上通過 “云南醫(yī)?！?微信公眾號提交申請材料，工作日全天均可辦理，且支持郵寄材料；線下前往各縣區(qū)醫(yī)保局服務(wù)窗口辦理，辦理時間為工作日上午 9:00 - 12:00，下午 14:00 - 17:00 ，但不支持郵寄材料。
- 審核：提交申請后，醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)健部門進(jìn)行聯(lián)合審核，重點核查診斷資料的真實性與完整性。
- 待遇生效：審核通過后，7 個工作日內(nèi)完成備案并同步至醫(yī)保信息系統(tǒng)，備案成功次月 1 日起，參保人員即可享受門診特病待遇。
若參保人員被確診患有符合規(guī)定的門診特殊病病種，準(zhǔn)備好相關(guān)材料，通過規(guī)定渠道提交申請，經(jīng)審核通過后，就能享受門診特病待遇，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
