13種
2025年遼寧沈陽特殊門診覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩大人群，病種范圍涵蓋惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異治療、血友病、嚴(yán)重精神障礙、耐藥性結(jié)核病、丙型肝炎、艾滋病等重大、慢性及罕見疾病，不同醫(yī)保類型病種目錄、報銷比例、支付限額有所差異，需經(jīng)認(rèn)定后方可享受待遇。
一、職工醫(yī)保門診特殊病病種及待遇
職工醫(yī)保特殊門診主要針對治療周期長、費用負(fù)擔(dān)重的疾病，2025年執(zhí)行病種目錄與遼寧省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)一致。
- 病種范圍
惡性腫瘤（含放化療、內(nèi)分泌治療、鎮(zhèn)痛治療）、透析、血友病（輕型、中型、重型）、器官移植抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙、耐藥性結(jié)核病、丙型肝炎（基因1b型、非基因1b型）、艾滋病等共13種。 - 待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報銷比例：透析為94%，其余病種統(tǒng)一為85%。
- 支付限額：部分病種實行限額管理，如器官移植抗排異治療認(rèn)定后1-3個月合計20000元，4-6個月16500元，第7個月起13500元/3個月；丙型肝炎待遇時限調(diào)整為3個月，需再次認(rèn)定方可延續(xù)。
- 申請與認(rèn)定：每月25日前申報，認(rèn)定合格后，惡性腫瘤等部分病種當(dāng)月享受待遇，其余病種次月起享受。
病種 | 報銷比例 | 支付限額（元） | 待遇時限 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤（放化療等） | 85% | 按實際費用，無明確限額 | 長期/5年 |
透析 | 94% | 按實際費用，無明確限額 | 長期 |
器官移植抗排異治療 | 85% | 分階段限額 | 長期 |
丙型肝炎 | 85% | 3個月 | 需再認(rèn)定 |
血友病 | 85% | 按實際費用，無明確限額 | 長期/5年 |
二、居民醫(yī)保門診特殊病病種及待遇
居民醫(yī)保特殊門診病種范圍更廣，覆蓋常見慢性病及兒童、老年等群體特殊需求，2025年沿用2023年調(diào)整后的目錄。
- 病種范圍
包括重癥尿毒癥透析、精神分裂癥、癲癇病、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病、支氣管哮喘、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦卒中及后遺癥、重癥肌無力、慢性腎炎、白內(nèi)障門診手術(shù)治療、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤門診化療和放療、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、慢性心功能衰竭、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、苯丙酮尿癥、慢性病毒性肝炎、肝硬化（失代償期）、兒童先天性心臟病、新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療、糖尿病、高血壓、結(jié)核病規(guī)范治療、血友病、門診危重病搶救、學(xué)生意外傷害、兒童康復(fù)治療、地中海貧血、塵肺病等30余種。 - 待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報銷比例：不同病種、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例不同，如重癥尿毒癥透析80%，精神分裂癥90%，糖尿病市內(nèi)一級90%、二級75%、三級55%。
- 支付限額：多數(shù)病種設(shè)年度或季度限額，如糖尿病4000元，血友病150000元，結(jié)核病7000元。
- 起付線：一般為300元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等不設(shè)起付線。
病種 | 報銷比例（市內(nèi)一級/二級/三級） | 支付限額（元） |
|---|---|---|
重癥尿毒癥透析 | 80% | 50000 |
精神分裂癥 | 90% | 10000 |
惡性腫瘤門診化療和放療 | 85%/75%/55% | 40000 |
糖尿病 | 90%/75%/55% | 4000 |
血友病 | 85%/75%/70% | 150000 |
結(jié)核病規(guī)范治療 | 85% | 7000 |
三、申請條件與流程
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
參保人員需符合《遼寧省門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定，部分病種需提供病歷、檢查報告等醫(yī)學(xué)證明。 - 申請流程
- 職工醫(yī)保：每月25日前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點醫(yī)院提交申請，認(rèn)定通過后按規(guī)定享受待遇。
- 居民醫(yī)保：參照職工流程，部分病種如兒童康復(fù)、學(xué)生意外傷害等需額外提供相關(guān)證明。
- 就醫(yī)管理
- 職工醫(yī)保：可自行選擇本市特殊門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不同病種待遇可兼得。
- 居民醫(yī)保：本市內(nèi)限選兩家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，跨省異地就醫(yī)需備案。
四、政策動態(tài)與注意事項
- 自2024年起，沈陽不再開展門診慢性病認(rèn)定，相關(guān)費用按普通門診統(tǒng)籌政策報銷。
- 部分病種如丙型肝炎、器官移植抗排異治療等支付限額和待遇時限近年有調(diào)整，需關(guān)注最新政策。
- 連續(xù)24個月未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用的，將停止待遇資格，需重新申請。
2025年遼寧沈陽特殊門診政策在保障重大疾病、慢性病患者門診醫(yī)療需求方面持續(xù)優(yōu)化，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保病種目錄、報銷比例、支付限額各有側(cè)重，參保人應(yīng)根據(jù)自身情況及時辦理認(rèn)定，合理選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最大化享受醫(yī)保待遇。
