退休人員在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診慢特病治療，報(bào)銷(xiāo)比例分別為95%、96%、97% 。該政策適用于參加職工醫(yī)保的退休人員，其門(mén)診慢特病待遇與在職職工有所區(qū)別，整體報(bào)銷(xiāo)比例更高，旨在減輕老年參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。合肥市將多種慢性病、特殊病納入保障范圍，通過(guò)設(shè)定起付線(xiàn)、年度支付限額等方式進(jìn)行管理，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?
一、 門(mén)診慢特病病種范圍與申請(qǐng)
病種數(shù)量與覆蓋范圍 2025年，合肥市門(mén)診慢特病病種已擴(kuò)大至83種 。這83種疾病涵蓋了常見(jiàn)慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。┖筒糠痔厥獠》N（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等），為患有長(zhǎng)期、嚴(yán)重慢性疾病的參保人員提供持續(xù)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用保障 。
申請(qǐng)流程與資格認(rèn)定 參保退休人員若患有上述83種門(mén)診慢特病之一，需先進(jìn)行資格認(rèn)定?？赏ㄟ^(guò)“合肥醫(yī)保”微信公眾號(hào)等線(xiàn)上渠道，或向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料，經(jīng)審核通過(guò)后方可享受相應(yīng)的門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)待遇 。
二、 報(bào)銷(xiāo)待遇核心要素
起付線(xiàn)（起付標(biāo)準(zhǔn)） 起付線(xiàn)是指在一個(gè)年度內(nèi)，參保人員需要先自行承擔(dān)一定額度的醫(yī)療費(fèi)用后，醫(yī)?；鸩砰_(kāi)始按比例報(bào)銷(xiāo)。對(duì)于參加職工醫(yī)保的退休人員，其門(mén)診慢特病的年度起付線(xiàn)為600元 。一個(gè)年度內(nèi)，無(wú)論就診多少次，只計(jì)算一次起付線(xiàn) 。
報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)比例是決定個(gè)人自付費(fèi)用多少的關(guān)鍵。退休人員的報(bào)銷(xiāo)比例普遍高于在職職工。具體比例如下表所示：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別
在職職工報(bào)銷(xiāo)比例
退休人員報(bào)銷(xiāo)比例
三級(jí)醫(yī)院
90%
95%
二級(jí)醫(yī)院
92%
96%
一級(jí)醫(yī)院
94%
97%
可見(jiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越低，報(bào)銷(xiāo)比例越高，體現(xiàn)了醫(yī)保政策對(duì)基層就診的引導(dǎo)。
年度支付限額年度支付限額是指醫(yī)保基金對(duì)某一門(mén)診慢特病病種，在一個(gè)年度內(nèi)能夠報(bào)銷(xiāo)的最高金額。該限額按病種設(shè)定，不同病種的限額不同。對(duì)于同時(shí)患有多種門(mén)診慢特病的退休人員，其年度支付限額的計(jì)算方法為：以支付限額最高的病種為基數(shù)，每增加一個(gè)病種，按照增加病種限額的60%增加支付額度，關(guān)聯(lián)病種則按30%增加 。
三、 職工醫(yī)保與居民醫(yī)保待遇對(duì)比
雖然核心政策針對(duì)職工醫(yī)保退休人員，但了解與居民醫(yī)保的差異有助于全面認(rèn)識(shí)。下表總結(jié)了關(guān)鍵差異：
對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保退休人員 | 居民醫(yī)保人員 |
|---|---|---|
起付線(xiàn) | 600元 | 700元 |
報(bào)銷(xiāo)比例（三級(jí)醫(yī)院） | 95% | 80% |
病種數(shù)量 | 83種 | 83種 |
支付限額計(jì)算 | 按病種設(shè)定，多病種可累加 | 按病種設(shè)定年度限額 |
此對(duì)比顯示，職工醫(yī)保退休人員在起付線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)比例上均享有更優(yōu)厚的待遇。
2025年合肥市針對(duì)職工醫(yī)保退休人員的門(mén)診慢特病政策，構(gòu)建了一個(gè)以83種病種為基礎(chǔ)、通過(guò)起付線(xiàn)、差異化報(bào)銷(xiāo)比例和年度支付限額進(jìn)行管理的保障體系。該體系顯著提高了退休人員在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例，有效降低了其長(zhǎng)期慢性病治療的經(jīng)濟(jì)壓力，是基本醫(yī)療保障制度的重要組成部分。
