70%~95%
2025年內(nèi)蒙古鄂爾多斯門(mén)診特病使用主要涉及病種認(rèn)定、備案流程、就醫(yī)選擇、報(bào)銷(xiāo)比例和結(jié)算方式等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，參保人員需先通過(guò)認(rèn)定備案，然后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，特殊病種報(bào)銷(xiāo)比例最高可達(dá)95%，且不設(shè)起付線(xiàn)，有效減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、門(mén)診特病認(rèn)定與備案
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，符合門(mén)診特病備案條件均可申請(qǐng)享受門(mén)診特病待遇。普通門(mén)診慢性病一次備案長(zhǎng)期有效，門(mén)診特殊慢性病每2年備案一次。
備案流程
- 申報(bào)：參?；颊呋蚱湮腥顺窒嚓P(guān)要件資料，到政務(wù)服務(wù)大廳區(qū)醫(yī)保綜合窗口或到具有備案資格的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄞk）申報(bào)門(mén)診特病備案。
- 受理登記：政務(wù)服務(wù)大廳區(qū)醫(yī)保綜合窗口、具有備案資格的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄞk）對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行初審，根據(jù)患者提供的診斷書(shū)、病歷或相關(guān)的檢查報(bào)告單，對(duì)符合條件的參保患者進(jìn)行門(mén)診特病備案登記，并將備案信息及時(shí)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。
- 備案審核：區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心待遇結(jié)算組負(fù)責(zé)審核醫(yī)保大廳綜合窗口的門(mén)診特病備案登記信息，具有備案資格的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科（辦）負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)審核本院門(mén)診特病備案登記信息。審核通過(guò)后，參?；颊呒纯砂匆?guī)定享受門(mén)診特病待遇。
所需材料
病種類(lèi)型所需材料普通門(mén)診慢性病
醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?、《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定表》、診斷書(shū)原件
門(mén)診特殊慢性病
醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?、《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定表》、診斷書(shū)原件、病歷資料或檢查資料
二、門(mén)診特病病種范圍
主要病種 門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)病種主要包括：惡性腫瘤放化療、血液透析、腹膜透析、組織器官移植術(shù)后抗排異治療、肺動(dòng)脈高壓、血友病、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等特殊病種。
特殊用藥 內(nèi)蒙古醫(yī)保門(mén)診特殊用藥增至154種，覆蓋83個(gè)病種，包括多發(fā)性硬化、脊髓性肌萎縮、肺動(dòng)脈高壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。國(guó)家談判藥品全部納入內(nèi)蒙古"雙通道"保障范圍，發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店分布廣、市場(chǎng)靈活的優(yōu)勢(shì)。
三、就醫(yī)與結(jié)算管理
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)選擇 2025年鄂爾多斯市對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)管理，分為A、B、C三級(jí)：
級(jí)別結(jié)算服務(wù)范圍A級(jí)
開(kāi)通醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)結(jié)算服務(wù)
B級(jí)
開(kāi)通醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)及門(mén)診統(tǒng)籌結(jié)算服務(wù)
C級(jí)
開(kāi)通醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)、門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢特病、門(mén)診特殊用藥、居民"兩病"（高血壓、糖尿?。┑冉Y(jié)算服務(wù)
門(mén)診慢特病患者需在C級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)才能享受門(mén)診慢特病的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。門(mén)診慢特病、門(mén)診特殊用藥患者也可去A級(jí)（雙通道）醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，既可以用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)買(mǎi)藥，也可以享受門(mén)診慢特病和門(mén)診特殊用藥的統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)待遇。
報(bào)銷(xiāo)比例與限額
醫(yī)保類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別報(bào)銷(xiāo)比例起付線(xiàn)年度限額職工醫(yī)保
三級(jí)醫(yī)院
60%-70%（在職），85%（退休）
無(wú)
因病種而異
職工醫(yī)保
社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)
90%
無(wú)
因病種而異
居民醫(yī)保
一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
80%左右
無(wú)
因病種而異
居民醫(yī)保
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
90%
無(wú)
因病種而異
特殊病種
各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
90%-95%
無(wú)
因病種而異
門(mén)診慢特病不設(shè)起付線(xiàn)，年度限額內(nèi)報(bào)銷(xiāo)70%（乙類(lèi)藥自付10%），最多可選3種病種，每增加1種限額+300元。特定病種的支付限額較高，如血液透析從6萬(wàn)元提高至8萬(wàn)元，器官移植抗排異治療從2萬(wàn)元提高至8萬(wàn)元。
異地就醫(yī) 醫(yī)療保險(xiǎn)可跨省醫(yī)保直接結(jié)算治療費(fèi)用的門(mén)診慢特病增至10種。異地就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例通常低于本地就醫(yī)，具體比例根據(jù)是否辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)、就醫(yī)機(jī)構(gòu)級(jí)別等因素而有所不同。參保人員異地就醫(yī)前需辦理備案手續(xù)，備案后報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行參保地方案。未辦理異地備案的參保人員，報(bào)銷(xiāo)比例可能下降10%至20%。
四、使用注意事項(xiàng)
待遇限制
- 門(mén)診慢特病、特殊用藥可以同時(shí)申報(bào)并享受待遇，但與普通門(mén)（急）診待遇不可重復(fù)享受。
- 在住院期間時(shí)不享受門(mén)診慢特病待遇。
- 在醫(yī)保待遇享受等待期內(nèi)的、未繳納醫(yī)保費(fèi)用的都無(wú)法享受慢特病待遇。
購(gòu)藥管理
- 為參保城鄉(xiāng)居民提供的醫(yī)療服務(wù)須與其所申請(qǐng)登記的慢性病病種的病情相一致。
- 每月只能為參保城鄉(xiāng)居民開(kāi)具一次藥品，每次開(kāi)藥量不得超過(guò)一個(gè)月。
線(xiàn)上服務(wù) 持續(xù)優(yōu)化線(xiàn)上辦理服務(wù)渠道，積極協(xié)調(diào)系統(tǒng)運(yùn)維，從群眾辦事體驗(yàn)出發(fā)，方便參保人員辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。
2025年內(nèi)蒙古鄂爾多斯門(mén)診特病政策通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷(xiāo)比例、簡(jiǎn)化備案流程和優(yōu)化結(jié)算服務(wù)等多項(xiàng)措施，切實(shí)減輕了參?；颊叩尼t(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療保障水平，讓參保人員能夠更加便捷地享受醫(yī)保待遇，有效提升了群眾的獲得感和滿(mǎn)意度。
