符合特定病種、診斷明確、材料齊全、經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過。
在呼和浩特市，2025年，門診特殊病（簡稱門特病）的辦理需滿足病種屬于目錄范圍、由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷確認(rèn)、按規(guī)定提交完整申請材料，并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院審核通過后方可享受待遇。職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在病種目錄、起付線、報(bào)銷比例等方面存在差異，但均實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)、即時(shí)結(jié)算，部分病種支持異地直接結(jié)算。
一、門特病病種范圍
呼和浩特市將門診特殊病分為門診特病和門診慢病兩大類，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的病種目錄略有不同。
職工醫(yī)保門特病病種職工醫(yī)保門特病共10種，包括：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、肝硬化失代償期、惡性腫瘤門診放化療、血液透析、腹膜透析、組織器官移植術(shù)后抗排異治療、病毒性肝炎干擾素治療、血友病、肺動(dòng)脈高壓。不在上述范圍內(nèi)的原門診特殊慢性病病種，全部納入普通門診統(tǒng)籌保障。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病病種城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病分為門診特病和門診慢病兩類：
- 門診特病6種：惡性腫瘤（含白血?。╅T診放化療、尿毒癥門診透析治療、組織器官移植術(shù)后抗排異治療、肺動(dòng)脈高壓、血友病、病毒性肝炎干擾素治療。
- 門診慢病8種：兒童腦癱（限12周歲及以下）、結(jié)核病規(guī)范治療、布魯氏菌病、重癥精神病、肝硬化失代償期、截癱、再生障礙性貧血、苯丙酮尿癥（限18周歲及以下）。
職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病病種對比表：
病種名稱 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（門診特病） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（門診慢?。?/div> |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤門診放化療 | ? | ? | ? |
血液透析/腹膜透析 | ? | ? | ? |
組織器官移植術(shù)后抗排異 | ? | ? | ? |
肺動(dòng)脈高壓 | ? | ? | ? |
血友病 | ? | ? | ? |
病毒性肝炎干擾素治療 | ? | ? | ? |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | ? | ? | ? |
帕金森病 | ? | ? | ? |
肝硬化失代償期 | ? | ? | ? |
兒童腦癱 | ? | ? | ? |
結(jié)核病規(guī)范治療 | ? | ? | ? |
布魯氏菌病 | ? | ? | ? |
重癥精神病 | ? | ? | ? |
截癱 | ? | ? | ? |
再生障礙性貧血 | ? | ? | ? |
苯丙酮尿癥 | ? | ? | ? |
二、門特病申請條件與流程
申請條件 申請門特病需滿足以下條件：
- 參保身份：參加呼和浩特市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)。
- 疾病診斷：所患疾病屬于門特病病種目錄，并由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明及相關(guān)病歷資料。
- 材料齊全：提供身份證、醫(yī)保卡（或醫(yī)保電子憑證）、診斷證明書、相關(guān)檢查報(bào)告、病歷首頁等材料。
- 非住院期間：住院期間不享受門特病待遇。
- 待遇等待期：未在醫(yī)保待遇享受等待期內(nèi)，且已正常繳費(fèi)。
申請流程
- 職工醫(yī)保：參保職工向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，由慢特病責(zé)任醫(yī)師認(rèn)定并網(wǎng)上填報(bào)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門審核后告知結(jié)果。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：參保居民可隨時(shí)到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)認(rèn)定，認(rèn)定后可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或雙通道定點(diǎn)藥店直接結(jié)算。
- 異地就醫(yī)：目前惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析治療、組織器官移植術(shù)后抗排異治療三個(gè)病種支持異地直接結(jié)算，需在呼和浩特市認(rèn)定后，方可在就醫(yī)地直接結(jié)算。
三、門特病報(bào)銷政策
起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在起付線、報(bào)銷比例、支付限額等方面存在差異，具體如下：
職工醫(yī)保門特病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)表：
項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)年度起付線
300元
報(bào)銷比例
按病種對應(yīng)比例（具體比例詳見政策文件）
多病種申請
可同時(shí)申請，起付線共300元，支付限額分別計(jì)算
最高支付限額
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)金支付限額之和，年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算
血液透析費(fèi)
不超過420元/次；血液過濾每2周1次，不超過910元/次；血液灌流不超過1320元/次，年不超過9次
乙類項(xiàng)目
個(gè)人先自付10%
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)表：
項(xiàng)目門診特病標(biāo)準(zhǔn)門診慢病標(biāo)準(zhǔn)年度起付線
400元
按病種設(shè)定（部分病種無起付線）
報(bào)銷比例
80%-85%
按病種設(shè)定（多數(shù)為60%-80%）
多病種申請
可同時(shí)申請，起付線共400元
可同時(shí)申請，起付線分別計(jì)算
最高支付限額
納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高支付限額
納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高支付限額
乙類項(xiàng)目
個(gè)人先自付10%
個(gè)人先自付10%
費(fèi)用結(jié)算
- 即時(shí)結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或雙通道定點(diǎn)藥店發(fā)生的門特病醫(yī)療費(fèi)用，憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡直接結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)記賬，個(gè)人自負(fù)部分由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。
- 異地結(jié)算：已開通異地直接結(jié)算的病種，在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，執(zhí)行呼和浩特市報(bào)銷政策。
- 特殊用藥：門診特殊用藥可與門特病同時(shí)申報(bào)并享受待遇，但不得與普通門診待遇重復(fù)享受。
待遇限制
- 住院期間：不享受門特病待遇。
- 未繳費(fèi)或等待期：未繳納醫(yī)保費(fèi)用或在待遇享受等待期內(nèi)，不享受門特病待遇。
- 超范圍費(fèi)用：超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。
在呼和浩特市，2025年辦理門特病需嚴(yán)格遵循病種目錄、申請條件和報(bào)銷政策，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在具體執(zhí)行上各有側(cè)重，但均以減輕患者負(fù)擔(dān)、保障合理醫(yī)療需求為核心，通過定點(diǎn)管理、即時(shí)結(jié)算和異地就醫(yī)等措施，為廣大參保人員提供高效便捷的醫(yī)保服務(wù)。